Главная Ребенку 8 месяцев гипотонус последствия

Наш выбор

Показатели крови при ревматизме или артрите

Удалить растяжки можно лазерным пилингом


Читать дальше

Шелуха лука при диабете

Проявление гепатита с на начальном этапе фото


Читать дальше

Лечение язвенной болезни в оренбурге


органы мишени при инфаркте миокарда

(приказ МЗ Украины № 271 от 13.06.2005)

Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и 12-перстной кишки относится к наиболее распростра ­ненным заболеваниям пищеварительной системы. Ее диагностика и лечение проводятся в соответствии с приказом № 271 от 13.06.2005 по специальности «Гастроэнтерология».

Клиника. Ведущими в клинике пептической язвы желудка и 12-перстной кишки являются болевой синдром, часто позволяющий определить локализацию язвы, а также диспепсичес­кий (изжога, отрыжка, тошнота и рвота), дискинетический и астеновегетативный синдромы.

Критерии диагностики: эндоскопически подтвержденный язвенный дефект в 12-перстной кишке или желудке (доброкачественность язвы желудка должна быть подтверждена морфологи­ческим исследованием множественных биоптатов).

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) - «золотой стандарт» диагностики – при дуоденаль­ных язвах производится однократно для диагностики, при язвах желудка – проводится еще и повторно для контроля за заживлением язвы; биопсия слизистой оболочки (СО) приме­няется для проведения быстрого уреазного теста (экспресс-диагностика Н.pylori (НР) - инфекции в эндоскопическом кабинете) и морфологического исследования СО (по 2 биопта ­та из антрального отдела и тела желудка) – для диагностики атрофии, дисплазии или нео­пла ­зии, исключения редких и атипичных причин язв СО. Тест на наличие инфекции HР производится строго обязательно у каждого больного с пептической язвой (13С-мочевинный тест, быстрый уреазный тест, серология); исследуют также общий анализ крови; анализ кала на скрытую кровь. Рентгенологическоеисследование желудка при наличии ЭГДС в настоя­щее время практически потеряло свое значение при неосложненной ЯБ и применяется, в основном, при подозрении на наличие осложнений. Исследование секреторной функции желудка(интрагастральная рН-метрия) имеет значение для выбора оптимальной схемы лечения. Проводятся также УЗИ органов брюшной полости, биохимическое исследование крови, определение группы крови, резус-фактора, исследуется коагулограмма.

Лечение. 1. При язвенной болезни (пептических язвах) с вязанной с НР-инфекцией основ­ной стратегией лечения являются проведения „тройной” антихеликобактерной тера ­пии на протяжении 7-10 дней в соответствии с Маастрихтским консенсусом (на момент напи­са ­ния приказа - 2-2000, на данное время действует 3-2005).

Уже в Маастрихте-1 были сформулированы строгие показання к эрадикации НР-инфекции: это ЯБ в активной и неактивной фазах, язвенное кровотечение, МАLТ-лимфома (уровень А), гастрит с серьезными морфологическими изменениями, состояние после эндоскопической резекции по поводу рака желудка). Рекомендуемыми показаниями являются функциональ­ная диспепсия (уровень В), семейные случаи рака желудка, длительное лечение гастро­эзо­фагеальной рефлюксной болезни антисекреторными препарата­ми, планируемая или проводи­мая терапия НПВС. Неопределенные показання к эрадикации - профилактика рака желудка при отсутствии факторов рис­ка, отсутствие симптомов, негастроэнтерологические заболевания. В Маастрихте 3 расширены показания для эрадикации НР за счет экстра­гастраль­ных заболеваний. Отныне рекомендуют про­водить эрадикацию НР при ИБС (уровень В), иммунной тромбоцитопении (уровень В) и необъяснимой железодефицитной анемии (уровень В). Кроме того, Маастрихт 3-2005 рекомендует (уровень А) проводить эради­кацию НР при неисследованной диспепсии. В отношении НПВП-гастропатий отмечается, что эрадикации НР недостаточно для их предотвращения, однако все пациенты, получающие аспирин, НПВП и ЦОГ-2-ингибиторы, должны проходить тестирование на НР. Подчеркивается, что сам по себе НР не вызывает ГЭРБ, однако все случаи сочетания НР-инфицирования и осложненной ГЭРБ должны специально рассматриваться.

Первая линия терапии в большинстве случаев ингибитор протонной помпы (ИПП) + кларитро­мицин + амоксициллин (в странах, где уровень метронидазол-резистентности превышает 40%) или метронидазол (в странах с низкой метронидазол-резистентностью). Тройная терапия в течение 10-14 сут по сравнению с семидневной тройной терапией позво­ляет повысить уровень эрадикации на 12%. Наиболее зффективной второй линией лечения по-прежнему остается классическая квадротерапия с применением висмута субцитрата (де-нол, гастронорм, вис-нол) (таб.1).

Таблица 1

Стандартная эрадикационная терапия при инфицировании НР

Первая линия (уровень А)

ИПП

Кларитромицин

Метронидазол

Амоксициллин

1

Стандартная доза

2 х 500 мг

 

2 х 1000 мг

2

Стандартная доза

2 х 500 (250) мг

2 х 400 мг или 2 х 500

 

Вторая линия (уровень А)

Висмут субцитрат:

ИПП

Тетрациклин

Метронидазол

4 х 120 мг

Станд. доза

4 х 500 мг

3 х 500 мг

- Стандартная доза ИПП: омепразол (2 х 20 мг), ланзопразол (2 х 30 мг), пантопразол (2 х 40 мг), рабепразол (2 х 20 мг), эзомепразол (2 х 20 мг).

Выбор ИПП в качестве ведущего антисекреторного средства обусловлен их силой действия и наличием у них антихеликобактерного эффекта.

Группа

Международное название

Торговое название

Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Омепразол

Омез , Омеп, Опразол, Осид, Гасек и др.

Ланзопразол

Ланцерол, Ланза, Лансопрол

Пантопразол

Контролок , Нольпаза, Пантасан , Проксиум , Текта контрол, Ультера и др.

Рабепразол

Париет, Барол, Геердин, Рабелок и др.

Эзомепразол

Нексиум , Эзокс, Эзонекса

- есть парентеральные лекарственные формы

Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов (Н2-ГБ) ингибируют секрецию HCl за счет бло­кады гистаминовых Н2-рецепторов па­риетальных клеток слизистой оболочки желудка. Снижают базальную и стиму­лированную секрецию, уменьшают объем желудочного сока, содержание в нем НСl и пепсина. В настоящее время в Украине используется в основном препарат 3 поколения Н2-гистаминоблокаторов фамотидин (Квамател и др.)

При использовании антисекреторных препаратов необходимо учитывать, что их назначение нивелирует про­явления рака желудка и затрудняет постановку диагноза, поэтому до нача­ла терапии необходимо исключить зло­качественное новообразование. Кроме того, уменьшая кис­лотность, препараты устраняют бактерицидный эффект соляной кислоты, в связи с чем повы­шают риск возникновения инфекций ЖКТ. При использовании ИПП без сопут­ствую­щей антихеликобактерной терапии при наличии HPповышается риск атрофического гастрита.

В соответствии с Маастрихтом-3, при обострении неосложненной дуоденальной язвы у боль­ных без сопутствующих заболеваний допустимо проводить только курс эрадикации НР без последующей монотерапии ИПП, что сокращает сроки лечения и снижает его стои­мость (уровень А). В то же время, как отмечается в приказе № 271, после проведения тройной терапии большинство практических врачей назначает “долечивание” антисекре­торным средством (ИПП или Н2-ГБ) в стандартной дозе на протяжении 2-хнедель (при язве 12-п кишки) или 3-6 недель (при язвах желудка).

В настоящее время получили распространение комбинированные препараты для лечения язвенной болезни , делающие проведение эрадикационной терапии более удобным (табл.2):

Торговое название

Состав

Клатинол

Ланзопразол, Кларитромицин, Тинидазол

Бета-клатинол

Пантопразол, Кларитромицин, Амоксициллин

Орнистат

Рабепразол, Кларитромицин, Орнидазол

Пилобакт Нео

Омепразол, Кларитромицин, Амоксициллин

Через 4 недели после проведенного лечения должен быть проведен контроль за эрадикациейНР с помощью дыхательного теста с 13С-мочевиной или определение фекального антигена НР. При отсутствии эрадикации НР используется вторая линия лечения (см. табл. 1)

В случаях неудачной эрадикации и при второй ли­нии лечения рассматривают следующие варианты «терапии спасения»:

  • ИПП + амоксициллин в высоких дозах (3 г/сут) в течение 10-14 сут;
  • ИПП + амоксициллин + рифабутин (или левофлоксацин) в течение 7-10 сут;
  • ИПП + висмут + тетрациклин + фуразолидон в те­чение 7 сут.

Наилучшим способом подбора антибактериального средства второй линии является лабора­тор­ное установление чувствительности НР. Это исследование следует применять всегда, когда это возможно.

Успешная антихеликобактерная терапия язв способствует полному выздоровлению в 80-85% случаев, как правило, частота рецидивов язвы не превышает 6%, частота осложнений - 2-4%. Прогноз ухудшается при неудачных попытках повторной эрадикации НР, наличии ослож­нений, особенно - при подозрении на малигнизацию. В случае если эрадикации НР не насту­пило, несмотря на заживление, то при отсутствии дальнейшего лечения рецидив дуоденаль­ной язвы на протяжении ближайших месяцев, как правило, возникает в 50-70% больных. Рецидивы связаны или с неполно проведенной эрадикацией (чаще всего), или с реинфекцией, или с действием другого этиологическогофактора (чаще всего - применение НПВС), или имеет место комбинированная этиология пептической язвы.

2. При Нр-негативных пептических язвах основной стратегией лечения являются назначения антисекреторных препаратов:

ИПП на протяжении 3-4 недель при дуоденальных язвах, 4-8 недель - при язвах желудка, или Н2-ГБна протяжении 3-4 недель при дуоденальных язвах, 4-8 недель – при язвах желудка (в настоящее время в виде монотерапии применяются редко), или локально-действующие препараты (в виде монотерапии применяются редко, в основном, при язвах желудка). Это препараты висмута субцитрата (де-нол, гастронорм, вис-нол). Их гастропротективное действие связано со способностью через простагландины усиливать микроцир­куляцию, активировать митотическую активность (репарацию), нормализо­вать синтез соляной кислоты и бикарбонатов. Висмута субцитрат, как указывалось выше, обладает выраженной антихеликобактерной активностью.

После заживления доброкачественных язв желудка уместно провести контрольные ЭГДС через 3 и 6 мес. При наличии атрофии слизистой оболочки желудка повторные ЭГДС с биопсией для мониторирования возможного появления предраковых изменений проводят 1 раз в 2-3 года.

Реабилитация. Рекомендуетсясанаторно-курортное лечение на курортах Закарпатья. В соответ­ствии с Клиническим протоколом санаторно-курортного лечения язвенной болез­ни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии и неустойчивой ремиссии (приказ МОЗУкраины № 56 от 06.02.08), минеральные воды назначают с учетом состояния секреторной функции желудка. При повышенной кислотности применяют средне- и высоко минерализованные воды хлоридно-гидрокарбонатно-натриевые (Шаянская), хлоридно-гидрокарбонатные, гидрокарбонатные магниево-кальциевые (Сойми, Рай-Оленевская, Крымская, Березовские минводы и др.), гидрокарбонатнонатриевые (Лужанская, Поляна Квасова, Поляна Купель, Свалявская). Воду назначают за 1 час перед употреблениемпищи в теплом виде по 150-200 мл, трижды в день. При нормальной кислотности назначают те же самые воды за 40 мин перед употреблением пищи. При снижении кислотообразующей секре­торной функции желудка показаны мало- и среднеминерализованные гидро­карбо­натно-хлоридно-натриевые, хлоридно-натриевые воды (Миргородская, Куяльницкая, Бер­дян­ская, Одесская №2, Бронничанка, Мелитопольская, Сакская, Новомосковская, Сойми и др.).

Информационный выпуск №13 подготовлен к.м.н. Н.В. Хомяк
ООО «Аптеки медицинской академии»

ЛАБОРАТОРНЫЙ АРСЕНАЛ

Стандарты диагностики язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки регламентируются приказом МЗ Украины № 271 от 13.06.2005 по специальности «Гастроэнтерология».

Диагностический Центр медицинской академии предлагает обширный спектр лабора ­тор­ных исследований, позволяющих точно и быстро, на современном оборудовании про­вес­ти обследование пациентов любого возраста с гастроэнтерологическими заболеваниями

Определяемые показатели

Метод исследования

Биологический субстрат

1

Общий анализ крови

Общеклинический

венозная кровь

2

Общий анализ мочи

моча

3

Копрограмма

кал

4

Анализ кала на «скрытую» кровь

CITO TEST

кал

5

Антитела IgG, IgА к H.pylori

ИФА

венозная кровь

6

Антигены H.pylori (копроантиген)

CITO TEST

кал

7

Общий белок и фракции, АлАТ, АсАТ, глюкоза, натрий, калий, хлориды, холестерин, мочевина, креатинин, альфа-амилаза, железо)

Биохимические тесты

венозная кровь

8

Гастроцитология слизистой оболочки желудка

Патоморфологический

биоптат слизистой желудка

9

Анализ кала на наличие кишечных паразитов (гельминты, простейшие) автоматизированным методом

Общеклинический

кал

10

Общий анализ крови

Общеклинический

венозная кровь

11

Общий анализ мочи

моча


К оглавлению...

Источник: http://www.ama.dp.ua/Library/Standart/13/default.a...


Популярная запись

очистка кишечника при аллергии
Излечила метастазы в печени и мозге..
Читать дальше
Что любит тонкий кишечник