Главная Уменьшенные размеры поджелудочной железы в норме по узи

Наш выбор

Повышеная эхогенность поджелудочной железы

Можно ли заразиться вич или гепатитом если делать маникюр


Читать дальше

Отсутствие аппетита,головная боль,температура 37 при беременности

Межпозвоночная грыжа поясничного отдела тянет ногу когда ходишь


Читать дальше

Современные антиишемические средства


чем лечить очаговые изменения предстательной железы

Trisvetova E.L.

Belarusian State Medical University, Minsk

New anti-ischemic agents in the treatment

of stable angina

Резюме. Стабильная стенокардия – первый симптом ишемической болезни сердца у многих мужчин и женщин, распространенность ее возрастает. За последние годы зарегистрированы новые антиишемические лекарственные препараты: ивабрадин, никорандил, ранолазин, триметазидин, – эффективные для контроля приступов стенокардии, повышения толерантности к нагрузке в монотерапии или в комбинации с ß-адреноблокаторами. Описаны механизмы действия и способы применения названных препаратов.

Ключевые слова: стабильная стенокардия, лечение, антиишемические средства, ивабрадин, никорандил, ранолазин, триметазидин.

Медицинские новости. – 2014. – №6. – С. 11–14.

Summary. Stable angina is the first symptom of coronary artery disease in many men and women, its incidence and prevalence increases. Over the past years new anti-ischemic drugs have appeared. They are ivabradine, nicorandil, ranolazine, trimetazidine, which are effective in control of angina attacks, improvement of tolerance to physical exercise in monotherapy or in combination with ß-blockers. The mechanisms of action and methods of using these drugs are described.

Keywords: stable angina, treatment, anti-ischemic agents, ivabradine, nicorandil, ranolazine, trimetazidine.

Meditsinskie novosti. – 2014. – N6. – P. 11–14.

Стабильная стенокардия является ведущей причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний населения многих стран мира, первичная заболеваемость увеличивается в связи со старением населения [1]. Распространенность стенокардии в популяции составляет в среднем 3,2%; увеличивается с возрастом: у женщин с 0,1% до 15%, у мужчин с 2% до 20% [2]. В большинстве европейских стран распространенность стабильной стенокардии составляет 20–40 тыс. на 1 млн населения. Регистрируются новые эпизоды заболевания: от 14,1 до 39,3 случая в течение года на 1000 населения в зависимости от возраста, пола, этнической принадлежности [3]. Стабильная стенокардия является первым симптомом ишемической болезни сердца в 40,7% случаев у мужчин и в 56,5% случаев у женщин [2]. Смертность среди пациентов со стабильной стенокардией составляет в среднем 3–5% в год, среди смертей от сердечно-сосудистых заболеваний – 22% у женщин и 20% у мужчин [4].

Клинические проявления типичного приступа стабильной стенокардии: дискомфорт за грудиной (давящая, сжимающая боль, тяжесть, жжение), возникающий при физическом или эмоциональном напряжении, исчезающий после прекращения нагрузки или приема нитратов. Приступ стенокардии возникает вследствие сужения ≥ 70% одного или нескольких основных коронарных артерий и/или ≥ 50% ствола левой коронарной артерии. Коронарный вазоспазм или микрососудистая дисфункция в значительной степени усугубляет кровоток в венечных артериях.

Лечение стабильной стенокардии, включающее изменение образа жизни, контроль факторов риска, медикаментозные и немедикаментозные методы, направлено на улучшение прогноза жизни, предупреждение возникновения внезапной смерти, инфаркта миокарда, уменьшение частоты и интенсивности симптомов, улучшение качества жизни пациента [5]. Назначение медикаментозных средств (дезагрегантов, ?-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II, блокаторов кальциевых каналов и нитратов) варьирует в странах Европы. Результаты исследований EUROASPIRE I, II, III, проведенных в 1995–2007 гг., показали в течение 12 лет наблюдения рост применения препаратов, улучшающих прогноз стабильной стенокардии [6] (рис. 1).

Анализ результатов статистических исследований в европейских странах в последующие годы показал, что дезагреганты применяют 88–99%, статины – 38–90%, ингибиторы АПФ – 46–90% пациентов [7]. Препараты эффективны в виде монотерапии или в комбинации, вместе с тем нежелательные эффекты и противопоказания ограничивают их назначение, снижают приверженность к лечению. С целью контроля симптомов заболевания в Рекомендациях по диагностике и лечению стабильной стенокардии, ESC 2013 г., предложено добавить как препараты второй линии нитраты длительного действия и новые лекарственные средства: ивабрадин, никорандил, ранолазин и триметазидин [2].

Ивабрадин одобрен Европейским агентством по лекарственным средствам (EMEA) в 2005 г. как препарат, связывающийся с f-каналами клеток синусового узла и обладающий ингибирующим действием на пейсмекерный ток If. К свойствам f-каналов относится способность к активации в период гиперполяризации клеточной мембраны под воздействием циклических нуклеотидов вследствие прямого связывания с цАМФ и наличие проницаемости для ионов Na+ и K+ [8]. Под влиянием ивабрадина удлиняется ранняя фаза спонтанной диастолической деполяризации в клетках водителя ритма, увеличивается время наполнения желудочков с сохранением сократительной способности миокарда, обусловливающее повышение ударного объема сердца и поддержание на должном уровне сердечного выброса, происходит дозозависимое уменьшение потребления миокардом кислорода, улучшение регионарной сократимости миокарда в зоне сниженного коронарного кровотока при сохранении дилатации коронарных сосудов при нагрузке. Избирательная блокада If-токов ивабрадином, уменьшая частоту сердечных сокращений, снижает потребность миокарда в кислороде, не влияя на уровень артериального давления, приводит к уменьшению симптомов стенокардии и снижению потребности в применении нитратов [9].

Антиишемическое и антиангинальное действие ивабрадина доказано в международном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании BEAUTIFUL (Morbidity-mortality evaluation of the If inhibitor ivabradine in patients with CAD and left ventricular dysfunction), в котором изучали влияние препарата в сравнении с плацебо на смертность и частоту сердечно-сосудистых событий у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца и систолической дисфункцией левого желудочка на фоне оптимальной медикаментозной терапии [10]. В подгруппах пациентов с исходной частотой сердечных сокращений ≥70 уд/мин, принимавших ивабрадин, отметили снижение частоты госпитализаций по поводу фатального и нефатального инфаркта миокарда на 36% (p=0,001) (рис. 2), частоты госпитализаций в связи с нестабильной стенокардией на 22% (p=0,023), уменьшение частоты возникновения необходимости в проведении коронарной реваскуляризации на 30% (p=0,016). В субисследовании SHIFT у пациентов со стенокардией и ЧСС ≥ 70 уд/мин ивабрадин снизил риск развития инфаркта миокарда на 73% (p=0,002), потребность в реваскуляризации миокарда – на 59% (p=0,04).

В рандомизированном клиническом исследовании получены результаты, доказывающие улучшение показателей теста толерантности к физической нагрузке в случае использования ивабрадина дополнительно к атенололу [11]. Пациентам со стабильной стенокардией, которые не могли по объективным причинам получать ?-адреноблокатор или увеличивать его до рекомендованной дозы для получения клинического эффекта, назначали ивабрадин. Через 2 месяца от начала лечения ивабрадином в дозе 5 мг 2 раза в сутки отмечено улучшение всех оцениваемых показателей пробы с физической нагрузкой, а при увеличении дозы препарата до 7,5 мг 2 раза в сутки наблюдался более выраженный положительный эффект: увеличилось время до появления депрессии сегмента ST, в три раза возросла продолжительность физической нагрузки. Результаты исследования показали, что сочетание ивабрадина и ß-блокатора обеспечивает дополнительный антиишемический эффект и не влияет на безопасность лечения и переносимость препарата.

В исследовании INITIATIVE (The randomized, double-blind International TrIAl on the Treatment of angina with IVabradinE versus atenolol) применение ивабрадина в дозе 7,5 мг на протяжении 4 месяцев позволило снизить на 70% прием нитратов короткого действия, на 72% – частоту приступов стенокардии [12]. Исследователи отметили, что ивабрадин обладает высокой антиишемической и антиангинальной эффективностью и хорошей переносимостью; терапия ивабрадином не приводит к развитию толерантности; прекращение терапии не сопровождается развитием синдрома отмены.

Таким образом, для достижения антиишемического и антиангинального эффекта используют ивабрадин (Кораксан) в виде монотерапии при непереносимости ß-адреноблокаторов или в сочетании с последними [13]. Ивабрадин включен в Рекомендации ESC (2013), Российские рекомендации (2008) и Национальные рекомендации (2010) по диагностике и лечению стабильной стенокардии как антиангинальный препарат, являющийся альтернативой ß-блокаторам и блокаторам кальциевых каналов у пациентов с синусовым ритмом при наличии у них противопоказаний или появлении нежелательных реакций либо для совместного применения с ß-блокаторами.

Никорандил как антиишемический препарат известен несколько десятков лет, более 10 лет назад одобрен для лечения стабильной стенокардии. Обладает двойным действием: во-первых, как донатор оксида азота, оказывает коронаролитическое нитратоподобное действие; во-вторых, активируя АТФ-зависимые калиевые каналы, снижает периферическое сосудистое сопротивление, тонус коронарных резистивных артерий, конечное диастолическое давление в левом желудочке. Никорандил оказывает защитный эффект ишемического прекондиционирования, уменьшает агрегацию тромбоцитов [14]. Не вызывает развития толерантности, не влияет на АД, частоту сердечных сокращений, проводимость и сократимость миокарда. Никорандил используется как для купирования, так и для предотвращения приступов стенокардии.

Антиангинальную эффективность применения никорандила 20 мг 2 раза в сутки сравнивали с действием изосорбида мононитрата в течение 2 недель. Препараты одинаково повышали толерантность к физической нагрузке: удлиняли время до появления депрессии сегмента ST и стенокардитической боли, увеличивали общую продолжительность нагрузки. В группе никорандила на 50% снизилась частота приступов стенокардии у 20,3% пациентов [15].

В исследовании IONA (Impact of Nicorandil in Angina) сравнивали влияние никорандила в дозе 20 мг 2 раза в день и плацебо у пациентов со стабильной стенокардией на первичные конечные точки: смерть от ишемической болезни сердца, нефатальный инфаркт миокарда, внеплановая госпитализация по поводу нестабильной стенокардии [16]. В группе никорандила отметили достоверное снижение риска сердечно-сосудистой смертности и возникновения нефатального инфаркта миокарда на 21%. Снизился риск возникновения острого коронарного синдрома – на 21% и риск любых коронарных событий – на 24%.

В исследовании JCAD (Japanese Coronary Artery Disease) у пациентов с ангиографически подтвержденными стенозами крупных коронарных артерий, получавших никорандил, риск смерти от всех причин снизился на 35%, смерти от сердечно-сосудистых событий и инфаркта миокарда – на 56%, внезапной остановки сердца – на 56% [17].

Результаты проспективных контролируемых исследований показали, что действие никорандила сопоставимо с ß-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов, нитратами [18, 19]. Согласно Рекомендациям ESC 2013 г., никорандил применяют при недостаточной эффективности ß-адреноблокаторов в сочетании с ними или в виде монотерапии при непереносимости ß-адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов [2].

Ранолазин в 2006 г. одобрен FDA, в 2009 г. – EMEA к применению для лечения стабильной стенокардии у пациентов, не отвечающих на стандартную терапию или с непереносимостью ß-адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов [20]. Ранолазин, селективно ингибируя поздние натриевые каналы, предотвращает перегрузку внутриклеточными ионами кальция, тем самым снижает сократимость, жесткость стенки миокарда, уменьшает нарушения желудочковой реполяризации при ишемии и в результате повышает толерантность к физической нагрузке, уменьшает частоту приступов стенокардии [21].

В трех клинических плацебо-контролируемых исследованиях (МАRISA – Monotherapy Assessmеnt of Ranolazine in Stable Angina, CARISA – Combination Assessment of Ranolazine in Stable Angina, ERICA – Efficacy of Ranolazine in Chronic Angina) ранолазин в виде моно- или комбинированной терапии при добавлении к другим антиангинальным средствам по результатам тредмил-теста увеличивал время до приступа стенокардии, общее время физической нагрузки, время до появления ишемических изменений на ЭКГ, уменьшал количество приступов стенокардии и потребность в нитратах [22].

При сопоставлении с группой плацебо пациенты со стабильной стенокардией, перенесшие острый коронарный синдром, получавшие ранолазин 500–1000 мг 2 раза в день, отметили снижение частоты приступов стенокардии и повышение толерантности к физической нагрузке [23]. Исследователи отметили безопасность и эффективность ранолазина в применении у пациентов со стабильной стенокардией и сахарным диабетом с высоким уровнем HbA1c [24].

Триметазидин – единственный препарат c метаболическим механизмом действия для лечения стенокардии, разрешенный к применению в комбинации с любым классом антиангинальных средств [2]. Триметазидин оказывает антиишемическое действие, увеличивает коронарный резерв, улучшая метаболизм ишемизированного миокарда, повышая синтез аденозинтрифосфорной кислоты за счет частичного переключения метаболизма миокарда с окисления жирных кислот на менее кислородозатратный путь – окисление глюкозы [25]. Триметазидин относится к 3-КАТ-ингибиторам, механизм действия которых заключается в селективном угнетении длинноцепочечной 3-кетоацил-КоА-тиолазы – фермента, участвующего в окислении свободных жирных кислот. К дополнительным антиишемическим эффектам триметазидина, защищающим мембраны от повреждений, относят ускорение включения фосфолипидов в клеточную мембрану. Препарат принадлежит новому классу антиангинальных средств, оказывающих действие на клеточном уровне и влияющих непосредственно на кардиомиоциты.

Триметазидин улучшает эффективность образования АТФ, снижает дефицит кислорода и защищает клетки миокарда от отрицательных последствий ишемии. Под влиянием триметазидина уменьшается ишемия миокарда на ранних этапах, предотвращается появление стенокардитической боли, нарушений ритма сердца, снижения сократительной функции миокарда.

B метаанализе, проведенном Coсhrane Collaboration, изучены исследования триметазидина (Предуктала MR) в сравнении с плацебо или другими антиангинальными препаратами у пациентов со стабильной стенокардией [26]. Результаты свидетельствовали о значительном сокращении частоты еженедельных приступов стенокардии, уменьшении потребления нитратов и удлинении сроков появления депрессии сегмента  ST при нагрузочных пробах у пациентов, получавших триметазидин, по сравнению с группой плацебо. Комбинация триметазидина и ß-блокатора превосходила по антиангинальному и антиишемическому эффекту сочетание пролонгированных нитратов и блокаторов кальциевых каналов.

Анализ двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований с участием оригинальноего препарата Предуктала MR в лечении ишемической болезни сердца, выполненных с 1985 по 2001 г., показал, что препарат в дополнение к стандартной антиангинальной терапии достоверно снижал частоту приступов стенокардии и увеличивал толерантность к физической нагрузке. Исследователи отметили хорошую переносимость триметазидина и редкое появление нежелательных реакций [27].

Сравнительное влияние триметазидина, ß-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов при стабильной стенокардии проведено в многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании ТEMS (Trimetazidine European Multicenter Study) [28]. В течение 3 месяцев монотерапии триметазидином 60 мг в сутки отметили увеличение времени нагрузки на 33 секунды (р=0,01), времени нагрузки до появления ишемической депрессии сегмента ST на 51 секунду (р<0,001), времени нагрузки до приступа стенокардии на 67 секунд (р<0,001) и общей выполненной работы на 330 кГм (р=0,027) по сравнению с результатами пациентов, получавших пропранолол.

Установлено улучшение сократительной способности миокарда у пациентов с ишемической кардиомиопатией, лечение которых включало длительный прием триметазидина. Отмечено снижение функционального класса хронической сердечной недостаточности, улучшение контрактильности миокарда левого желудочка (прирост фракции выброса левого желудочка составил 7%; р<0,001), замедление процессов ремоделирования левого желудочка (уменьшился конечно-диастолический объем; р<0,001).

Препараты второй линии в лечении стабильной стенокардии не лишены побочных эффектов и противопоказаний к применению (таблица).

Таблица. Основные побочные эффекты, противопоказания, лекарственные взаимодействия и меры предосторожности для новых антиишемических препаратов [29]

Препарат

Побочные эффекты

Противопоказания

Лекарственное взаимодействие

Предосторожности

Ивабрадин

Фотопсии

Головная боль

Головокружение

Брадикардия

Фибрилляция предсердий

Нарушения проводимости

Низкая ЧСС

Аллергия

Тяжелое

поражение печени

Препараты,

удлиняющие интервал QT

Макролиды

Анти ВИЧ

Антигрибковые препараты

Возраст более 75 лет Тяжелая почечная

недостаточность

Никорандил

Головная боль

Головокружение

Слабость

Гипотония

Язвы ЖКТ

Тошнота

Кардиогенный шок

Сердечная 

недостаточность

Гипотония

Силденафил

Ранолазин

Головокружение

Удлинение интервала QT

Запор

Тошнота

Цирроз печени

Препараты,

удлиняющие интервал QT

Дигоксин

Симвастатин

Циклоспорин

Триметазидин

Тошнота

Желудочная

диспепсия

Головная боль

Двигательные нарушения

Аллергия,

Болезнь Паркинсона

Тремор

Двигательные нарушения Тяжелая почечная 

недостаточность

Не сообщалось

Нетяжелая почечная

недостаточность

Пожилые люди

 

Новые антиишемические препараты рекомендуют назначать при стабильной стенокардии в случае недостаточного эффекта при приеме лекарственных средств первой линии (ß-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов) либо когда отмечают выраженные побочные действия. Критериями эффективности лечения считаются устранение симптомов стенокардии или перевод из более высокого класса в низкий. С целью достижения более полного антиангинального эффекта используют комбинации антиангинальных препаратов разных классов.

Для выбора наиболее эффективного антиангинального и антиишемического лечения пациентов со стабильной стенокардией следует использовать многокомпонентную схему лекарственной терапии, включающую ß-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II, дезагреганты, статины, с высокой степенью доказанности в крупных клинических исследованиях. Антиишемические препараты ивабрадин, никорандил, ранолазин, триметазидин эффективны для контроля приступов стенокардии, повышения толерантности к нагрузке в виде монотерапии или в комбинации с ß-адреноблокаторами. Индивидуальный подход к выбору лекарственных средств основывается на оценке класса тяжести стенокардии, возраста, пола, сопутствующих заболеваний, переносимости, безопасности и эффективности лечения.

 

Л И Т Е Р А Т У Р А

 

1. Go A.S., Mozaffarian D., Roger V.L. et al. // Circulation. – 2014. – Vol.129 (3). – P.e28–e292.

2. Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S. et al. // Eur Heart J. – 2013. – Vol.34 (38). – P.2949–3003.

3. Fihn S.D., Gardin J.M., Abrams J., Berra K. et al. // Circulation. – 2012. – Vol.126 (25). – P.3097–3137.

4. Yang Q., Cogswell M.E., Flanders W.D. et al. // JAMA. – 2012. – Vol.307. – P.1273–1283.

5. Pfisterer M.E., Zellweger M.J., Gersh B.J. // Lancet. – 2010. – Vol.375(9716). – P.763–772.

6. Kotseva K. // Heart Metab. – 2011. – Vol.50. – P.32–35.

7. Parker J.D., Parker J.O. // Canad. J. Cardiol. – 2012. – Vol.28 (2). – P.S70–S80.

8. Danchin N. // Eur. Heart. J. – 2003. – Vol.5 (Suppl. G). – P.G52–G56.

9. Tardif J.C., Ford I., Tendera M. et al. // Eur. Heart. J. – 2005. – Vol.26 (23). – P.2529–2536.

10. Fox K., Ford I., Steg P.G. et al. // Lancet. – 2008. – Vol. 372. – P.817–821.

11. Tardif J.C., Ponikowski P., Kahan T. // Eur. Heart. J. – 2009. – Vol.30. – P.540–548. 

12. Tardif J-C., Ford I., Bourassa M.G., Fox K. // Eur. Heart. J. – 2005. – Vol.26. – P.2529–2536.

13. Tendera M., Borer J.S., Tardif J.C. // Cardiology. – 2009. – Vol.114. – P.116–125. 

14. Frydman A.M., Chapelle P., Diekmann H. et al. // Am. J. Cardiol. – 1989. – Vol.63. – P.25J–33J.

15. Zhu W.L., Shan Y.D., Guo J.X. et al. // Circ. J. – 2007. – Vol.71. – P.826–833.

16. IONA Study Group. Effect of nicorandil on coronary events in patients with stable angina: the Impact Of Nicorandil in Angina (IONA) randomised trial // Lancet. – 2002. – Vol.359. – P.1269–1275.

17. Horinaka S., Yabe A., Yagi H. et al. // Circ. J. – 2010. – Vol.74. – P.503–509.

18. Horinaka S. // Drugs. – 2011. – Vol.71 (9). – P.1105–1119. 

19. Hanai Y., Mita M., Hishinuma S., Shoji M. // Yakugaku Zasshi. – 2010. – Vol.130. – P.1549–1563.

20. Stone P.Y. // JACC. – 2010. – Vol.56(12). – P.934–942.

21. Nash D.N., Nash S.D. // Lancet. – 2008. – Vol.372. – P.1335–1341.

22. Di Monaco, Sestito A. // Eur. Rev. Med. Pharmacol Sci. – 2012. – Vol.16 (12). – P.1611–1636.

23. Wilson S.R., Scirica B.M., Braunwald E. еt al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 2009. – Vol.53 (17). – P.1510–1516. 

24. Kosiborod Mеt al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 2013. – Vol.61 (20). – P.2038–2045. ., Arnold S.V., Spertus J.A.

25. Kantor P., Lucien A., Kozak R. et al. // Circulation. Res. – 2000. – Vol.17. – P.580–588.

26. Сiapponi A., Pizarro R., Harrison J. // Cochrane Database Syst. Rev. – 2005: CD003614.

27. Marzilli M., Klein W. // Coron. Artery. Dis. – 2003. – Vol.14 (2). – P.171–179.

28. Detry J.M., Leclerca P.J. // Am. J. Cardiol. – 1995. – Vol.76. – P.8B–11B.

29. Gayet J.-L., Paganelli F., Conen-Solal A.F. Update on the medical treatment of stable angina. Arch Cardiovasc Dis 2011. – Vol.104. – P.536–554.

 

Медицинские новости. – 2014. – №6. – С. 11-14.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

 

Источник: http://www.mednovosti.by/journal.aspx?article=5840


Популярная запись

микроаденома левого надпочечника
Кровяные выделения в середине цикла цистит..
Читать дальше
Книга антидиабет тип характера тест