Главная Устранение геморроя с помощью колец

Наш выбор

Как делать ботокс в под впадинах

Пластические операции пластика подборотка до и после


Читать дальше

Острый панкреатит уирс


струя барсука от геморроя

ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра хирургических болезней педиатрическогофакультета с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

«Очаговые заболевания печени»

Утверждена на кафедральном заседании

№ протокола 10

«__19___» ____апреля______2007 года

Зав. кафедрой хирургических болезней педиатрического факультета

с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО

ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава

д.м.н., проф.________________________________Э.В. Каспаров

Автор:

ассистент Крутикова Л.Ю.

Красноярск

2007 год

1. Тема занятия: «Очаговые заболевания печени»

2. Форма организации учебного процесса:практическое занятие

3. Значение темы:В последние годы хирурги стали больше уделять внимания пациентам, имеющим различные так называемые очаговые образования в печени. Связано это с несколькими причинами. Во-первых, увеличилось число подобных пациентов, что в большой степени можно связать с широким внедрением и общедоступностью таких методов неинвазивной диагностике, как ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ). Во-вторых, изменился подход к лечению подобных заболеваний: от консервативно выжидательного, до активно радикального лечения.

4. Цели обучения:

4.1. Общая цель: подготовить квалифицированного врача, хорошо ориентирующегося в диагностике очаговых заболеваний печени

4.2. Учебная цель: Обучение студентов диагностировать очаговые заболевания печени

4.2.1. Студенты должны знать особенности клинической картины очаговых заболеваний печени, проводить дифференциальную диагностику, знать тактику лечения очаговых заболеваний печени.

4.2.2. Должны иметь представление об осложнении данных заболеваний

4.3. Психолого-педагогические цели: Развитие ответственности врача: при изучении этиологии и патогенеза очаговых заболеваний печени преподаватель обращает внимание на санитарно-просветительную работу среди населения, целью которой является профилактика очаговых заболеваний печени и своевременное обращение к врачу. Развитие ответственности за соблюдение правил биомедицинской этики, развитие духовности, нравственности.

5. Место проведения занятия:практическое занятие проводится в учебной комнате, курация больных в палатах, в приемно-диагностическом отделении, перевязочной, операционной. Контроль уровня знаний и проведение итогов занятия осуществляется в учебной комнате. Продолжительность практического занятия 180 минут.

6. Оснащение занятия: таблицы – 6, слайды – 25, компьютерная обучающая программа.

7. Структура содержания темы:

Хронокарта занятия (план занятия)

п/п

Этапы занятия

продолжительность

(мин)

оснащенность

1.

Организация занятия

3

2.

Формулировка темы и цели

4

3.

Контроль исходного уровня знаний, умений

25

Тесты по теме

см. хирургические болезни

4.

Раскрытие учебно-целевых вопросов

5

5.

Самостоятельная работа студентов (курация больных проводится под контролем преподавателя.) Оказывается консультативная помощь, выявляются типичные ошибки.

Клинический разбор больных

60

55

6.

Заключение по занятию (итоговый контроль) письменно или устно с оценкой знаний

25

Решение ситуационных задач. Смотреть:

Хирургические болезни, ситуационные задачи.

7.

Задание на дом

3

Всего

180

8. Аннотация

Очаговые образования печени. Определение понятия. Непаразитарные кисты.

В последние годы хирурги стали больше уделять внимания пациентам, имеющим различные так называемые очаговые образования в печени. Связано это с несколькими причинами. Во-первых, увеличилось число подобных пациентов, что в большой степени можно связать с широким внедрением и общедоступностью таких методов неинвазивной диагностике, как ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ). Во-вторых, изменился подход к лечению подобных заболеваний: от консервативно выжидательного, до активно радикального лечения.

Объёмное образование печени — понятие, включающее большую группу различных по этиологии и течению заболеваний, объединяющим признаком которых является истинное замещение функционирующей печёночной паренхимы единичными или множественными патологическими образованиями. Выделяют следующие основные группы очаговых поражений печени:

1. Непаразитарные кисты печени:

  • одиночная киста печени

  • множественные кисты печени

  • поликистоз печени

2. Паразитарные кисты печени:

3. Доброкачественные опухоли печени:

4. Злокачественные опухоли печени:

  • рак печени

  • гепатома

5. Послеоперационные и посттравматические кисты печени:

  • абсцессы

  • гематомы

Непаразитарные кисты печени

Непаразитарные кисты печени— это разнообразные нозологические формы, объединяемые по одному признаку — образованию в печени полости (или полостей), заполненных жидкостью. Развиваются кисты из зачатков желчных ходов и превращаются в полости, выстланные изнутри эпителием, который продуцирует жидкость. Встречаются у 5-6% населения. При этом заболевание встречается в 3-5 раз чаще у женщин и проявляет себя в возрасте от 40 до 55 лет. Выявляются, как правило, случайно при ультразвуковом исследовании или компьютерной томографии.

Одиночная киста печени— представляет собой округлой формы образование в левой или правой доле печени.

Множественные кисты— характеризуются поражением не более 30% ткани печени, с преимущественным расположением в одной, реже в обеих долях с сохранением ткани печени между ними.

Ложные кисты печениразвиваются после травматического центрального или подкапсульного разрыва печени, их стенка состоит из фиброзно-изменённой ткани печени. Ложные кисты печени могут также образовываться после лечения абсцесса печени, эхинококкэктомии. Содержимое кист печени представляет собой светлую прозрачную или бурую прозрачную жидкость с примесью крови или желчи. Они чаще встречаются в левой доле печени.

Для поликистоза печенихарактерно кистозное замещение не менее 60% ткани печени с обязательным расположением кист в обеих долях печени и отсутствием ткани печени между стенками кист.

Главной особенностью непаразитарных кист печени является их преимущественно бессимптомное течение. Проявления болезни (боли в правом подрёберье и других отделах живота) отмечаются редко и связаны с растяжением капсулы печени или брюшной стенки со сдавлением близлежащих органов и желчных протоков.

Определяющими в постановке диагноза являются инструментальные методы исследования. Традиционно, обнаружение у больных очаговых поражений печени является случайной находкой при такой, казалось бы, обыденной процедуре, как ультразвуковое исследование органов брюшной полости, либо на КТ.

При динамическом наблюдении пациентов с кистами печени отмечено, что кисты имеют тенденцию к постоянному росту. По мере роста кисты возрастает опасность возникновения осложнений (кровотечение, кровоизлияние, разрыв кисты).

Всё это определяет необходимость начинать лечение больных с непаразитарными кистами печени сразу после их выявления, даже при небольших размерах.

Очаговые образования печени. Паразитарные кисты.

Среди паразитарных кист выделяют эхинококковые и альвеококковые.

Эхинококкоз— относят к одному из наиболее тяжёлых паразитарных заболеваний организма человека и животных, развивающиеся при внедрении и росте в различных органах личинки ленточного глиста — эхинококка Echinococcus granulosus. Первичным хозяином его являются собаки, волки, шакалы, лисы и др. О географической распространённости заболевания может говорить тот факт, что оно не выявлено только в Антарктиде. Волгоградская область является эндемичным очагом эхинококкоза в связи с ориентиром сельского хозяйства на развитие животноводства. Заболеваемость эхинококкозом печени у населения данного региона составляет 1,2 — 1,4 на 100000 населения.

Основной проблемой выявления эхинококкоза остаётся факт длительного бессимптомного течения. Молодое население, страдающее данной патологией, редко обращается к врачу. Анамнестически трудно выявить факт контакта с больным животным в течение последних 5 лет. Нередко пациенты указывают на контакты подобного рода более 10 лет назад, либо вспомнить о них не могут вообще. Размеры кист для пациента при их обнаружении являются неожиданностью, кисты вмещают от 1,5 до 6 л жидкости.

Алвеококкозпечени возникает при паразитировании цестоды Echinococcus multilocularis в личиночной стадии. Эти два указанных вида эхинококка резко отличаются между собой как в морфологическом, биологическом, экологическом, так и в патогенетическом отношении. Поражение Echinococcus multilocularis как для Волгоградской области, так и для европейской части России не характерно.

Современные УЗИ-аппараты, обладающие высокой разрешающей способностью, цветным контрастированием и возможностью трёхмерной реконструкции изображения, позволяют специалистам выявить точное расположение кисты печени.

При небольших кистах более информативна магнитно-резонансная томография МРТ (в режиме жёсткой гидрографии), позволяющая выявить описанные выше характеристики паразитарной кисты или компьютерная томография (КТ) на томографах последнего поколения.

Иммунологические методы в диагностике эхинококкоза имеют большое, едва ли не решающее значение. Наиболее информативным является иммунно-ферментный анализ (РИФА, ELIZA). Реакция практически не имеет противопоказаний и применима для выявления эхинококкозов и рецидивов заболевания посредством их неоднократного проведения. При одновременном использовании нескольких иммунологических тестов диагностическая эффективность их составляет более 80%.

Наиболее распространённым методом лечения больных эхинококкозом до сих пор являются традиционные хирургические вмешательства. Чаще всего применяют различные виды эхинококкэктомий.

У специалистов клиники Волгоградского государственного медицинского университета №1 разработана тактика ведения пациентов с очаговыми поражениями печени, в частности с эхинококкозом, которая включает в себя целый комплекс диагностических мероприятий, и что самое главное, пациентам предложат лечебные оперативные вмешательства с использованием современных достижений медицины.

Очаговые образования печени. Доброкачественные опухоли

Доброкачественные опухоли печени - малосимптомные образования, происходят как из эпителиальной ткани (гепатоцеллюлярная аденома и др.), так и из стромальных (узелковая гиперплазия печени) и сосудистых элементов (гемангиома и др.).

Аденома печени— редкая доброкачественная опухоль.

а) печёночно-клеточная аденома состоит из клеток, напоминающих клетки печени.

б) цистаденома состоит из мелких пролиферирующих желчных протоков, выстланных изнутри эпителием с накоплением слизи и формированием кист.

Первый тип чаще встречается у женщин детородного возраста, второй — у мужчин. Встречается в виде одного или нескольких узлов, отграниченых от ткани печени, имеет капсулу (оболочку) диаметром от 1 до 20 см. При обнаружении аденомы в печени показано оперативное лечение, т.к. при её энергичном росте возможен разрыв опухоли с повреждением сосудов и кровотечением.

Гемангиома печени— доброкачественная опухоль, происходит преимущественно из венозных элементов печени, обычно находят случайно при УЗИ или КТ. Возможные осложнения: сдавление желчных протоков, сосудов, разрыв с обильным кровотечением, злокачественное перерождение. Необходимо отличать от метастазов, аденомы, лимфангиомы, нодулярной гиперплазии. Лечение строго в специализированных стационарах.

Нодулярная гиперплазия— редкое опухолеподобное поражение нецирротической печени; представлена множеством узлов диаметром 0,1-4,0 см, изменения печени минимальны, размеры обычно в пределах нормы. Необходимо отличать от цирроза, метастазов печени. Для диагностики применяют компьютерную томографию (КТ) с контрастным усилением или магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Учитывая, отсутствие абсолютно точных и однозначно свидетельствующих в пользу доброкачественной опухоли признаков и лабораторных маркеров, по мнению большинства специалистов, необходим последовательный, поэтапный диагностический подход.

К доброкачественным образованиям относят послеоперационные и посттравматические кисты печени, абсцессы печени.

Абсцесс печени — отграниченное гнойно-деструктивное поражение печени, возникающее в результате заноса инфекции гематогенным (с током крови), лимфогенным (с током лимфы), холангиогенным (с желчью) или контактным путём. Чаще располагается в правой доле печени, под капсулой, обычно округлой формы и проявляется дискомфортом, болями в правом подрёберье и верхней части живота.

Причиной возникновения абсцессов является обычно внутрибрюшная инфекция.

Абсцесс печени также может возникнуть после ранений, травм или операций. Клинические проявления: лихорадка, боли в правом подрёберье и правой боковой области, слабость, потливость.

Болеют преимущественно люди среднего и пожилого возраста. Заболевание одинаково часто поражает и мужчин, и женщин. Клинические проявления достаточно неспецифичны и включают лихорадку, озноб, боли в правом подрёберье, недомогание и похудание. В 30 % случаев лихорадка может отсутствовать. Жалобы на боли в животе предъявляют только 45 % пациентов. У многих пациентов преобладают клинические признаки основного заболевания — аппендицита, дивертикулита или поражения желчных протоков.

Самый распространённый источник инфекции (35 % случаев) при абсцессах печени — заболевания желчных путей. Как правило, это холангит или острый холецистит. У 10-20 % пациентов с абсцессами печени, обусловленными заболеваниями желчных путей, выявляются злокачественные опухоли поджелудочной железы, общего желчного протока и ампулы фатерова соска. К развитию абсцессов печени могут также привести хирургические или эндоскопические вмешательства на желчных протоках. Иногда абсцессы печени образуются вследствие паразитарной инвазии желчных путей (круглыми червями или трематодами), что вызывает инфицирование желчи. Второй по частоте источник инфекции при абсцессах печени — внутрибрюшные инфекции, когда бактерии попадают в печень по воротной вене. В 30 % случаев к образованию абсцессов печени приводят дивертикулит, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит и перфорация кишки. Достаточно редко причиной возникновения абсцесса печени служит аппендицит; исключение составляют пожилые пациенты и больные с нарушениями иммунного статуса, у которых диагноз аппендицита ставится поздно. Примерно у 15 % больных абсцессы печени обусловлены прямым проникновением бактерий из близко расположенного очага инфекции, как это происходит, например, при поддиафрагмальном абсцессе или при эмпиеме желчного пузыря. Возможен также перенос бактерий в печень с артериальной кровью из отдалённых очагов инфекции (при эндокардите или тяжёлых заболеваниях зубов). В 50-70 % случаев пиогенные абсцессы печени вызываются грамотрицательными микроорганизмами. Наиболее часто у таких пациентов обнаруживается Escherichia соli, аэробная грамотрицательная бактерия. Грамположительные аэробы выявляются только у 25 % больных; примерно в 50 % случаев возбудителями инфекции являются анаэробные микроорганизмы.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени всегда проводится больным с лихорадкой и изменённым анализом крови. Однако, компьютерная томография (КТ) является более информативным методом исследования для выявления деструктивных изменений в печени.

У 50-80 % пациентов с абсцессами печени определяются изменения на обзорных рентгенограммах грудной клетки. Признаками, указывающими на наличие абсцесса печени, служат ателектаз нижней доли правого лёгкого, плевральный выпот справа и высокое стояние правого купола диафрагмы. Прорыв абсцесса печени в плевральную полость может привести к развитию эмпиемы плевры. При обзорной рентгенографии брюшной полости в 10-20 % случаев обнаруживается воздух в полости абсцесса.

С диагностической и лечебной целями необходимо проведение пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии (ПТАБ) под контролем УЗИ, что позволяет установить микробную флору, установить чрескожный чреспечёночный дренаж с целью проведения лечебной санации полости абсцесса, а также подобрать антибиотик, наиболее чувствительный к данному виду микрофлоры.

Малоинвазивное хирургическое лечение абсцессов печени включает в себя пункцию и дренирование его полости.

Пункция абсцессов под ультразвуковым контролем с последующей аспирацией содержимого, окраской его по Граму и посевом на питательные среды для определения чувствительности к антибиотикам может помочь правильно подобрать антибиотики. Открытое хирургическое дренирование выполняют при локализации абсцесса в левой доле печени и отсутствии заметного улучшения состояния через 24-48 ч после начала консервативной терапии. При локализации амёбного абсцесса в левой доле печени возможно развитие осложнений (тампонада сердца), сопровождающихся высоким риском летального исхода и требующих немедленного хирургического вмешательства.

Гематомы и отграниченные скопления жидкости— (травматическое, послеоперационное) скопление крови или жидкости, излившейся при повреждении сосудов в любой паренхиматозный орган или в анатомическую полость.

Диагностируется при помощи УЗИ, КТ, МРТ. Отмечаются следующие изменения (стадии развития): в раннем периоде определяется жидкость, содержащая образование (сгустки); далее сгустки превращаются в сформированные массы, появляются перегородки различной толщины, стенки становятся более плотными, толстыми; при дальнейшем нарастании фиброзных процессов и кальцинации происходит постепенное рассасывание гематомы; при сохранении жидкого компонента — формирование псевдокисты.

При установлении диагноза тактика как при абсцессах печени.

Подведя некоторый итог нашему небольшому экскурсу на эту тему, можно сделать небольшое заключение. Все образования в печени делятся на «плохие» и «условно нестрашные». Сравните две картинки, приведённые ниже.

На первой — гемангиома, на второй — метастатическое поражение. По размеру и ультразвуковой картинке эти очаги одинаковы и при поверхностном осмотре могут быть либо не замечены, либо одно принято за другое. В первом случае активных действий с пациентом предпринимать нет необходимости. Он будет наблюдаться амбулаторно и два раза в год проходить УЗИ. Второй случай требует активных действий и пациент будет либо оперирован, либо направлен на химиотерапию.

Необходимо отметить, что характер злокачественного роста опухоли можно поставить только при гистологическом исследовании препарата. Т.е., необходимо получить для исследования часть образования. Это возможно сделать только во время лапароскопии, когда визуальному осмотру становиться доступной вся брюшная полость. «Слепое» пунктирование печени под контролем только ультразвука считаем необоснованно опасным из-за низкой информативности и возможности развития осложнений. Без результатов гистологического исследования диагноз не будет считаться окончательным и, следовательно, пациент не получит должного лечения у хирурга или онколога, что в конечном итоге может отразиться на продолжительности жизни пациента.

К большому сожалению, обнаружение очагов в печени очень часто становится возможным лишь на поздних стадиях заболевания, когда выполнить радикальное вмешательство уже невозможно. Этому способствует не только «скрытый» и быстрый рост опухоли, низкая онконастороженность врачей в поликлиниках, поздняя обращаемость пациентов за медицинской помощью, но и характер самих образований в печени. Необходимо отметить ещё раз, что при банальном УЗИ выявить очаг не так просто из-за его одинаковой со здоровой паренхимой печени проницаемости для ультразвуковых волн. Нам могут возразить, мол, есть КТ, МРТ и прочее, а у хорошего врача УЗИ все диагнозы как на ладони. Да, пусть так и есть в 85-92% случаев по статистике. А в остальных? Вам хочется попасть в эти оставшиеся 8-10%? К великому нашему сожалению не существует на сегодня стопроцентных диагностических методов исследований. Любое сомнение решается в пользу операции.

Таким образом, учитывая высокую частоту встречаемости очаговых поражений печени у населения, поздние сроки диагностики и, следственно, высокий риск развития осложнений данной патологии, настоятельно рекомендуем: при первом же обнаружении объёмного образования печени, обращаться в специализированные медицинское учреждения, где Вам окажут профессиональную медицинскую помощь. Процесс комплексного обследования такого больного включает в себя несколько последовательных этапов.

9. Вопросы для самоподготовки:

  1. Этиология, патогенез возникновения очаговых заболеваний печени

  2. Классификация очаговых заболеваний печени

  3. Особенности клинической картины и прогноза очаговых заболеваний печени, согласно классификации

  4. Принципы лечения очаговых заболеваний печени

  5. Осложнения очаговых заболеваний печени

  6. Показания к оперативному лечению

  7. Дополнительные методы исследования

  8. Выбор тактики лечения очаговых заболеваний печени

  9. Прогноз.

10. Тестовые задания по теме:

001 Больная 57 лет поступила с умеренно выраженными болями в правом подреберье, иррадиирующими в лопатку. В анамнезе: хронический калькулезный холецистит. В показателях общего анализа крови изменений не отмечается. Желтухи нет. При пальпации определяется увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь. Температура тела не изменена. Ваш диагноз: а) эмпиема желчного пузыря; б) рак головки поджелудочной железы; в) водянка желчного пузыря; г) острый перфоративный холецистит; д) эхинококкоз печени.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

002.Какие обстоятельства являются решающими при решении вопроса о необходимости планового хирургического лечения при холецистите? а) выраженный диспепсический синдром; б) длительный анамнез; в) сопутствующие изменения печени; г) наличие эпизодов рецидивирующего панкреатита; д) наличие конкрементов в желчном пузыре.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

003. Больной 64 лет поступил с клинической картиной острого калькулезного холецистита, что было подтверждено данными УЗИ. Начата консервативная терапия, на фоне которой через 6 часов после поступления резко усилились боли в правом подреберье, распространившиеся по всему животу. При осмотре: состояние тяжелое, бледен, тахикардия. Отмечаются напряжение мышц живота и перитонеальные явления во всех его отделах. О каком осложнении следует думать? а) острый деструктивный панкреатит; б) подпеченочный абсцесс; в) перфорация желчного пузыря, перитонит; г) желчнокаменная непроходимость кишечника; д) тромбоз мезентериальных сосудов.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

004. Больной 28 лет поступил с иктеричностью склер и кожных покровов, появление желтухи отметил 4 дня назад. В течение последних 2-х недель – слабость, повышенная утомляемость, боли в суставах. При пальпации: умеренное увеличение печени, незначительная болезненность в правом подреберье, в биохимическом анализе крови – билирубинемия до 68 мкмоль/л за счет прямой фракции, АСТ – 204, АЛТ – 189, ЩФ – 145. При УЗИ изменений печени, желчного пузыря и протоков, поджелудочной железы не обнаружено. Ваш диагноз: а) механическая желтуха вследствие холедохолитиаза; б) цирроз печени; в) инфекционный гепатит; г) синдром Жильбера; д) гемохроматоз.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

005.Больному 42 лет с предположительным диагнозом холедохолитиаз, механическая желтуха была произведена операция. На операции патологических изменений желчевыводящих путей и желчного пузыря не выявлено. Обнаружена увеличенная печень красно-коричневого цвета. Поставлен диагноз: гепатит. Какие лечебные мероприятия целесообразны? а) наружное дренирование желчных протоков; б) холецистостомия; в) десимпатизация печеночной артерии; г) ничего не предпринимать, рану ушить; д) холецистэктомия, дренирование брюшной полости.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

006. Какое сочетание клинических симптомов соответствует синдрому Курвуазье? а) увеличенный безболезненный желчный пузырь в сочетании с желтухой; б) увеличение печени, асцит, расширение вен передней брюшной стенки; в) желтуха, пальпируемый болезненный желчный пузырь, местные перитонеальные явления; г) отсутствие стула, схваткообразные боли, появление пальпируемого образования брюшной полости; д) выраженная желтуха, увеличенная бугристая печень, кахексия.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

007. Какой из методов дооперационного обследования является наиболее информативным и безопасным при интенсивной длительной желтухе? а) внутривенная инфузионная холангиография; б) эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; в) чрескожная чреспеченочная холангиография; г) УЗИ; д) пероральная холецистохолангиография.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

008.Какое из указанных обстоятельств является противопоказанием для наложения микрохолецистостомы? а) внутрипеченочное расположение желчного пузыря; б) пожилой и старческий возраст больных; в) перфоративный холецистит с развитием перитонита; г) отсутствие конкрементов в желчном пузыре; д) развитие эмпиемы желчного пузыря.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

009. Два года назад больной перенес холецистэктомию по поводу калькулезного холецистита. Через 6 месяцев появились боли в правом подреберье, темная моча. При поступлении: билирубин 120 мкмоль/л. Метод диагностики для определения уровня препятствия: а) УЗИ; б) сцинтиграфия печени; в) внутривенная холеграфия; г) ЭРХПГ; д) спленопортография.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

010.Наиболее оптимальный вид лечения резидуального холедохолитиаза у больных с ПХЭС: а) эндоскопическая папиллосфинктеротомия с удалением камней корзинкой Дормиа; б) холедохотомия; в) холедоходуоденоанастомоз; г) камнедробление; д) холедохоэнтеростомия.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

5) д.

11. Ситуационные задачи по теме:

1. Больной 42 лет экстренно госпитализирован в клинику с жалобами на резкие опоясывающие боли в верхних отделах живота, многократную рвоту.

Заболел 24 часа назад, когда после употребления алкоголя появились сильные боли в эпигастрии с иррадиацией в спину, тошноту, рвоту содержимым желудка, а затем желчью. Боли несколько стихли, а затем возобновились с новой силой.

Объективно: пульс 92 в мин. удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт. ст. Язык сухой. Живот умеренно вздут, напряжен и болезнен в подложечной области и правом подреберье. Симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона, Керте положительные. Перитонеальных симптомов нет. Кишечная перистальтика прослушивается.

Анализ крови: лейкоцитов 11,2х109/л, лимфоцитопения. Амилаза мочи 512 ед. Вольгемута.

Задание

1.Ваш предполагаемый диагноз?

2.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

3.Какие дополнительные методы обследования необходимы для уточнения диагноза?

4.Дальнейшая тактика и план лечения?

Ответ:

Предполагаемый диагноз: острый панкреатит (отечная форма).

Необходимо дифференцировать с прободной язвой желудка и ДПК, острым холециститом, острой кишечной непроходимостью.

Дополнительные исследования: УЗИ печени и желчных путей, поджелудочной железы.

Лечение консервативное: голод, холод на область эпигастрии, новокаиновые блокада (паранефральная, круглой связки печени), сандостатин, спазмолитики, введение электролитных растворов

2. Больной 60 лет, поступил в клинику с жалобами на схваткообразные боли в животе, задержку стула и газов, рвоту.

Болен 2 дня, когда появились боли в животе, затем перестали отходить газы, задержка стула, рвота. Интенсивность указанных симптомов нарастала. 11 месяцев назад больному была выполнена операция резекция 2/3 желудка по поводу язвенной болезни желудка.

Объективно: пульс 90 в мин. удовлетворительных качеств. АД 130/80 мм рт. ст. Язык суховат. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезненный в подложечной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом плеска слабо положительный. При перкуссии живота тимпанит.

В анализе крови: гемоглобин 120 г/л, лейкоцитов 9,2х109/л, лейкоцитарная формула без изменений. Анализ мочи без патологии.

При ректальном исследовании: тонус сфинктера сохранен, ампула прямой кишки не раздута, следы кала. Рентгенологическое исследование: правый купол диафрагмы расположен выше обычного уровня, в верхнем правом квадранте брюшной полости определяется большое скопление газа, уровней жидкости не видно.

Задание

1.Ваш предварительный диагноз?

2.С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?

3.Как можно уточнить диагноз?

4.План лечения?

Ответ:

Механическая кишечная непроходимость (обтурационная в правой половине ободочной кишки). Дифференциальная диагностика с: острым холециститом, острым панкреатитом, прободной язвой желудка и ДПК. Ирригография может уточнить причину кишечной непроходимости. При обнаружении обтурационной непроходимости – оперативное лечение.

3. Больная 54 лет, поступила в клинику с жалобами на боли внизу живота, задержку стула и газов, общую слабость.

Считает себя больной в течение 4 месяцев, когда появились боли в животе и плохой аппетит. В течение недели был жидкий стул с кровью и слизью. Лечилась амбулаторно, но улучшения не наступало. За 4 месяца похудела на 15 кг.

Объективно: живот вздут, несколько напряжен, болезненный при пальпации больше в нижних отделах слева. При перкуссии – тимпанит. Симптом Щеткина-Блюмбега положительный. Кишечная перистальтика ослаблена.

Анализ крови: гемоглобин 96 г/л, эритроциты 3, 36х1012/л, лейкоциты 8,3х109/л, СОЭ 40 мм/час.

При обзорном рентгенологическом исследовании: петли тонкой кишки газов не содержат, резкое вздутие почти всей толстой кишки, в нисходящем отделе на разной высоте уровни жидкости.

Задание

1.Ваш предполагаемый диагноз?

2.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

3.Какие дополнительные исследования помогут уточнить диагноз?

4.Тактика и план лечения?

Ответ:

Предполагаемый диагноз: рак нисходящего отдела ободочной кишки, осложненный обтурационной кишечной непроходимостью. Дифференциальная диагностика: перитонит, тонкокишечная непроходимость, кишечное кровотечение. Ирригография помогает уточнить диагноз. Лечение хирургическое в экстренном порядке. Основная цель операции устранение кишечной непроходимости (колостома).

4. Больной 37 лет поступил в клинику с диагнозом ущемленная косая паховая грыжа. Давность заболевания 5 часов.

Во время подготовки больного к операции (бритье волос) грыжа разущемилась.

Задание

1.Показано ли грыжесечение по экстренным показаниям?

2.Если да, то, из какого доступа?

3.Если нет, то чем будет руководствоваться хирург в дальнейшем?

Ответ:

Показана экстренная операция из нижне-срединного доступа, т.к. через 5 часов ущемленная петля тонкой кишки может быть нежизнеспособной.

5. Больной 63 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту.

Заболел 10 часов назад, когда появились сильные боли в животе, рвота. 3 года назад оперирован по поводу заворота сигмовидной кишки. Последние 2 года беспокоят запоры, вздутие живота, которые проходят после применения клизм и слабительных средств.

Объективно: пульс 73 в мин. удовлетворительных качеств. АД 150/90 мм рт. ст. Живот вздут больше в верхней половине, при пальпации брюшная стенка ригидная, в эпигастрии умеренная болезненность. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный. При перкуссии верхнего отдела живота – тимпанит. Симптом плеска отрицателен, кишечная перистальтика ослаблена.

Рентгенологическое исследование: в левых отделах брюшной полости определяется большое скопление газов, уровней жидкости нет. Левый купол диафрагмы расположен выше обычного, подвижен.

Задание

1.Ваш предполагаемый диагноз?

2.Нужны ли какие-то дополнительные методы исследования для уточнения диагноза?

3.План хирургического лечения?

Ответ:

Заворот сигмовидной кишки. Водная проба: ирригография. Хирургическое лечение: разворот заворота, оценка жизнеспособности кишки и др.

6. Больной 50 лет, поступил в клинику через 72 часа от начала заболевания с жалобами на постоянную ноющую боль в правой подвздошной области, тошноту, общую слабость.

Из анамнеза известно, что заболевание началось с появления болей по всему животу, затем через 4 часа они стали локализоваться в правой подвздошной области. К врачу не обращался. Постепенно интенсивность болей уменьшилась, появилась общая слабость.

Объективно: температура тела 37,10С, пульс 78 в минуту, удовлетворительных качеств. АД 120/80 мм рт. ст. Живот обычной формы, в акте дыхания участвует, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области. Здесь же определяется плотное опухолевидное образование 7х4 см. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, симптомы Ровзинга, Ситковского сомнительные.

Анализ крови: лейкоцитов 10,1х109/л, лейкоцитарная формула не изменена. Анализ мочи без отклонений от нормы.

Задание

1.Ваш предполагаемый диагноз?

2.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

3.Тактика и план лечения?

Ответ:

Предполагаемый диагноз: аппендикулярный инфильтрат. Дифференциальная диагностика с раком слепой кишки, болезнью Крона, туберкулезом, актиномикозом слепой кишки. Больному показана консервативная терапия: ретроцекальная новокаиновая блокада с антибиотиками, антибиотики в/в, физиолечение.

7. Больной 50 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в правой половине живота, недомогание поносы.

Считает себя больным в течение 7 дней, когда появились боли в правой половине живота, субфебрильная температура, недомогание, частый жидкий стул до 8 раз в сутки.

Объективно: пульс 84 в мин., ритмичный удовлетворительных качеств. АД 150/90 мм рт. ст. Язык влажный чистый. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий болезненный в правой подвздошной области, здесь же пальпируется плотное болезненное, малоподвижное опухолевидное образование 5х4см. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптомы Ровзинга, Бартомье-Михельсона, Образцова отрицательные.

При колоноскопии выявлены язвы в виде продольных щелей, глубокие, слизистая между ними выглядит как «булыжная мостовая» с очагами гранулематозного воспаления.

В анализе крови: анемия, диспротеинемия.

Задание

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Тактика и план лечения?

Ответ:

Предполагаемый диагноз: болезнь Крона.

Дифференциальная диагностика с неспецифическим язвенным колитом, аппеникулярным инфильтратом, раком слепой кишки.

8. Больной 87 лет поступил в клинику с жалобами на резкие боли по всему животу и в правой паховой области.

Заболел за 12 часов до поступления сразу после акта дефекации, когда появились сильные боли в подложечной области, а через некоторое время и в области грыжи, которую вправить не смог из-за болей. Из анамнеза известно, что в течение многих лет страдает правосторонней паховой грыжей, которую ежедневно вправляет без особых затруднений. Указаний на желудочную патологию нет.

Объективно: температура тела 37,60С, пульс 98 в минуту удовлетворительных качеств, АД 100/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложенный серовато-белым налетом. Брюшная стенка особенно резко напряжена в верхних отделах, где отчетливо выражен симптом Щеткина-Блюмберга. В правой паховой области и мошонке имеется опухолевидное образование 10х8 см, эластической консистенции, болезненное при пальпации. Поверхностное паховое кольцо справа расширено. Симптом кашлевого толчка сомнителен.

Задание

1.Ваш предполагаемый диагноз?

2.С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?

3.Как можно уточнить предполагаемый диагноз?

4.Тактика, план лечения?

Ответ:

Предполагаемый диагноз – прободная язва желудка, ДПК. Ложное ущемление паховой грыжи справа.

Дифференциальная диагностика проводится, прежде всего, с ущемленной паховой грыжей.

Диагноз можно уточнить обзорной рентгенографией брюшной полости – свободный газ.

Больному показана экстренная операция лапаротомия, ушивание прободной язвы желудка или ДПК.

9. Больной 32 лет, доставлен в клинику с жалобами на боли в животе, больше в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, общую слабость, жажду.

Заболел 7 часов назад, когда внезапно появились резкие боли в подложечной области, тошнота, была однократная рвота. Через 3 часа боли стали менее интенсивными и сосредоточились в основном в правой подвздошной области.

Объективно: температура тела 37,8оС. Пульс 90 в мин. удовлетворительных качеств. АД 100/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен беловато-серым налетом.

Живот умеренно вздут, слабо участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий болезненный в подложечной и правой подвздошной областях, выявляется напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области. Положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона. При перкуссии живота – тимпанит, кишечная перистальтика ослаблена.

Анализ крови: гемоглобин 132 г/л, лейкоциты 16,0х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Задание

1.Ваш предполагаемый диагноз?

2.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

3.Какой из методов дополнительного исследования поможет уточнить диагноз?

4.План лечения?

Ответ:

Предполагаемый диагноз: прободная язва желудка или ДПК (фаза мнимого благополучия).

Дифференциальная диагностика с острым аппендицитом.

Обзорная рентгенография брюшной полости поможет уточнить клинический диагноз.

Больному показано экстренное оперативное вмешательство.

10.Больная 55 лет поступила в клинику с жалобами на желтушное окрашивание кожи и склер, кожный зуд, чувство тяжести в правом подреберье и подложечной области, общую слабость, потемнение мочи.

Заболела 3 дня назад, когда впервые внезапно появились сильные боли в правом подреберье и эпигастрии, иррадиирующие в правое надплечье. Приступ продолжался около 2 часов, купировался после внутривенного введения спазмолитиков. Подобный приступ повторился сутки назад. Отмечались тошнота, рвота, повышение температуры тела до 380С. Приступ продолжался около 8 часов. На следующий день появилось желтушное окрашивание кожи и склер, кожный зуд; был обесцвеченный кал.

Объективно: кожа и склеры глаз желтушной окраски. Пульс 78 в минуту удовлетворительных качеств. АД 140/80 мм рт. ст. Язык влажный. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Печень и желчный пузырь не пальпируются. Симптомы Мерфи, Ортнера, Георгиевского-Мюсси, Щеткина-Блюмберга отрицательные.

Лабораторные показатели: общий билирубин 149 мкмоль/л, прямой билирубин 97 мкмоль/л, непрямой билирубин 52 мкмоль/л; АлАТ 415,3 ед. акт./л, АсАТ 162,2 ед. акт./л; щелочная фосфатаза 109,6 ед. акт./л.

Задание

1. Какова предполагаемая причина желтухи?

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

3. Какие методы дополнительного исследования помогут уточнить диагноз?

Ответ:

Предварительный диагноз: механическая желтуа. причина – желчно-каменная болезнь. Дифференциальная диагностика: гепатит, рак панкреато-дуоденальной зоны. Уточнить диагноз можно методом ЭРХПГ.

12. Рекомендации по учебно-исследовательской работе студентов (УИРС):

Основной задачей УИРС является обучение студентов навыкам самостоятельной теоретической и экспериментальной работы, ознакомление с реальными условиями творческой работы микроколлектива (студенты-преподаватель). В процессе выполнения учебных исследований будущие специалисты учатся самостоятельно проводить эксперименты, применять свои знания при решении конкретных научных задач.

Эта работа является неотъемлемой частью педагогического про­цесса кафедры. Она наряду с традиционными видами обучения осуществляется на аудиторных занятиях, но в большей мере предполагает участие во внеаудиторной учебно-исследовательской работе каждого студента, включая систематическое выполнение заданий по СРС.

Специфика УИРС, отличающая её от традиционных видов обучения, состоит в том, что, занимаясь ею, студент выступает не в роли пассивного объекта-получателя готовой, систематизиро­ванной и аранжированной информации, а в роли субъекта познавательного процесса. Слушая лекции и читая учебник, студент обычно готовится к механическому воспроизведению содержащихся в них сведений на экзамене. В системе УИРС студент самостоятельно, хотя и под руководством преподавателя, ведёт наблюдения за материалом, экспериментирует, осуществляет поиск в научной и методической литературе.

Таким образом, по уровню познавательной деятельности эта работа яв­ляется исследовательской, но по функциональному назначению она носит учебный характер. Её основная цель – способствовать более прочному, чем при восприятии готовых сведений, усвоению знаний, обеспечить активное владение научной информацией. Теоретические положения не заучиваются в виде словесных формул и стереотипных положений, а вырабатываются или извлекаются из специальной литературы, проверяются на практике и усваиваются в их соотнесенности с собственным опытом студента. Вторая сущест­венная цель УИРС – снабдить будущего специалиста элементарными исследовательскими умениями и навыками, способствующими его дальнейшему профессиональному совершенствованию.

От учебных исследований не следует ожидать объективно ценных (новых) научных результатов: занимаясь учебно-исследовательской работой, студент, как правило, «открывает для себя» то, что фактически уже известно науке. Лишь отдельные результаты УИРС представляют подлинный научный интерес — публикуются или используются в преподавании.

Завершается УИРС оформлением отчёта, в котором студенты излагают результаты своей учебно-исследовательской деятельности.

Необходимыми компонентами учебно-исследовательской деятельности являются:

1)самостоятельная работа с литературой;

2) пользование библиографическими указателями, каталогами, картотеками.

Студенты учатся выделять положения в изучаемом материале и кратко формулировать их, вести текстуальные и свободные конспекты, сопоставлять различающиеся положения в изучаемых источниках с постепенным увеличением их числа, реферировать учебную литературу, критически сопоставляя различные точки зрения.

Одним из звеньев учебно-исследовательской работы в ходе изучения теоретических дисциплин является написание рефератов. В реферате студент делает обзор нескольких работ, посвящённых одной из проблем данной дисциплины. Представление реферата предусмотрено учебным планом и является одним из условий получения зачёта..

Студентам предоставляется право выбора конкретной темы из предлагаемых кафедрой списков в соответствии с их научными интересами. В дальнейшем студенты на протяжении семестра работают в контакте с руководителем над темой, собирают материал, пишут и окончательно оформляют свои доклады и рефераты.

Обсуждение реферата на занятии проводится в соответствии с обычной процедурой защиты научных работ. Целесообразность детального обсуждения результатов учебного исследования студента определяется особенностью темы и интересом к ней воспринимающей аудитории, а при затрате на эту процедуру не регламентированного времени необходимо предусмотреть возможность проведения отдельных занятий (заседаний) по результатам научных изысканий студентов.

Такая форма организации обеспечивает уча­стие каждого студента в учебно-исследовательской работе, а также создает условия для приобретения студентами ряда профессиональных умений и навыков.

Список тем по УИРС, предлагаемый кафедрой:

  1. Этиология, патогенез возникновения очаговых заболеваний печени

  2. Классификация очаговых заболеваний печени

  3. Особенности клинической картины и прогноза заболевания очаговых заболеваний печени

  4. Принципы лечения очаговых заболеваний печени

  5. Осложнения очаговых заболеваний печени

  6. Дополнительные методы исследования очаговых заболеваний печени

13. Перечень практических умений

  • Уметь тщательно собрать жалобы, выделив из них главные и второстепенные, собрать историю заболевания и жизни, выявить по системам объективные данные, выделив отдельно данные локального статуса, сформулировать предварительный диагноз, провести дифференциальную диагностику, назначить план обследования и лечения, сформулировать клинический диагноз, показания и противопоказания к хирургическому лечению, определить предполагаемый объем оперативного вмешательства.

  • Уметь в процессе коллективного разбора больных, докладывать, согласно схемы истории болезни, все полученные данные.

  • Уметь анализировать полученные данные, проводить дифф. диагностику, формулировать клинический диагноз, определять тактику лечения больного, объем предполагаемого оперативного вмешательства.

14. Список литературы

Основная:

  1. Хирургические болезни. Учебник. В 2-х томах. Под ред. Савельева В.С., Кириенко А.И.,Москва ГЭОТАР, 2005

Дополнительная:

  1. Петровский Б.В. Деонтология в медицине.,Москва, Медицина,1998

  2. Покровский В.И., Лопухин М.Ю. Биомедицинская этика.,Москва, Медицина,1999

  3. Руднев В. Этика и общая медицина.,С.-Перербург, Азбука,2001

  4. Гринберг А. Неотложная абдоминальная хирургия.,Москва, Медицина,2000

  5. Диагностический справочник хирурга.,Ростов-на-Дону, Феникс,2003

  6. Казначеев В.П., Куимов А.Л. Клинический диагноз.,Новосибирск,1998

  7. Белоусов А.С. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение болезней органов пищеварения.,Москва, Медицина,2002

  8. Барановский А. Восстановительное лечение больных после операций на органах пищеварения.,С.-Петербург, Фолиант,2002

  9. Тимербулатов В.Ш. Внутренние желчные свищи. Современные технологии в диагностике и лечении.,Москва, Медицина,2003

  10. Тимошин А.Д. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии.,Москва, Медицина,2003

  11. Макшанов И. Хирургическая операция: расстройство гемостаза, предоперационная подготовка, послеоперационный период.,Минск, Интерпрессервис,2002

  12. Иоскевич Н.Н., Гарелик П. Практическое руководство по клинической хирургии: болезни пищеварительного тракта, брюшной стенки и брюшины.,Минск, Вышейшая школа,2002

  13. Гришин И.Н. Повреждения желчевыводящих путей.,Минск, Харвест,2002

  14. Дмитриева З.В. Хирургия с основами реаниматологии.,С.-Петербург, Паритет,2002

  15. Вишневский В.А. Операции на печени.,Смоленск, Миклош,2003

  16. Шевченко Ю.Л. Частная хирургия.,С.-Петербург, СпецЛитПитер,1998

  17. Игнашов А.М. Госпитальная хирургия.,С.-Петербург, СпецЛитПитер,2003

  18. Нестеренко Ю.А. с соавт. Гнойно некротические осложнения острого панкреатита.,Москва, Медицина,1998

  19. Орлов А.Н. Дренирование и тампонирование брюшной полости.,Красноярск, Кларетианум,2000

  20. Сергиев В.П. Паразитарные болезни человека.,С.-Петербург, Фолиант,2006

  21. Барышников Е.Н. Медицинская паразитология.,Москва, Медицина,2005

  22. Романенко Н.А., Падченко И.Н. Санитарная паразитология.,Москва, Медицина,2000

  23. Яфаев Р.Х. Медицинская паразитология.,С.-Перебург, Фолиант,2003

  24. Кушин А.А., Мосленко Н.И. Однодневная хирургия.,Москва, Медицина,2000

  25. Галкин Р.А. Хирургический больной.,Самара, Перспектива,1998

  26. Башвинков Н.И. Клиническая хирургия.,Минск, Вышейшая школа,1998

  27. Гостищев В.К. Общая хирургия.,Москва, Медицина,2006

  28. Швецкий А.Г. Философские проблемы диагноза (общие принципы диагностики и некоторые проблемы с нею связанные).,Касноярск, КрасГМА,1999

Методические пособия, рекомендации:

  1. Швецкий А.Г. с соавт. Абдоминальная хирургия. Стандарты диагностики и тактики. ,Касноярск, КрасГМА

  2. Соколович А.Г., Турчина Т.К., Филистович В.Г. Правила проведения обходов пофессором, доцентом в отделениях хирургического профиля. Павила ведения медицинской документации.,Красноярск, КрасГМА, 2002

  3. Наумов Н.В. Хирургические болезни,Красноярск. Сибмед, 2002

Источник: http://www.studfiles.ru/preview/546485/


Популярная запись

Крем от ожогов борется с морщинами..
Читать дальше
Маска для лица от морщин для сухой кожи вокруг глаз