Главная Повышение цен на тростниковый сахар

Наш выбор

Асд-2 и диабет

Чем отскрести огрубевшие пятки в домашних условиях


Читать дальше

Фурадонин при цистите у собак


синдром впв. тахикардия

ПЛАН ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ № XVIII

Дата: согласно календарно-тематическому плану

Количество часов:   2

Тема:    XVII СИНДРОМ "ОСТРОГО" ЖИВОТА - ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕДУДКА И 12-П.К., ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Тип учебного занятия:  изучение нового учебного материала

Вид учебного занятия:  лекция

Цели обучения, развития и воспитания:

Формирование:  знаний по заданной теме.

Развитие:  сознания, мышления, памяти, речи, эмоций, воли, внимания, способностей, креативности.

Воспитание: чувств и качеств личности (миовоззренческих, нарвственных, эстетических, трудовых).

В результате усвоения учебного материала учащиеся должны: получить теоретические знания по заданной теме.

Материально-технического обеспечение учебного занятия: оснащение кабинета (лаборатории) хирургии колледжа (Таблицы № 139, 152), материалы сайта www.news.moy-vrach.ru

Междисциплинарные и внутри дисциплинарные связи: анатомия, физиология, фармакология.

Актуализировать следующие понятия и определения: острый живот. Перфоративная язва желудка и 12-п.к.

ХОД ЗАНЯТИЯ

1. Организационно-воспитательный момент:  проверка явки на занятия, внешний вид, средства защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут.

2. Опрос учащихся - 10 минут

3. Ознакомление с темой, вопросами, постановка учебных целей и задач - 5 минут:

4. Изложение нового материала (беседа) - 50 минут

- Перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки. Причины. Диагностика. Принципы лечения. Реабилитация.

- Анатомо-физиологические особенности поджелудочной железы;

- Острый панкреатит. Классификация, причины, предрасполагающие факторы, клиника, методы исследования.

- Принципы консервативного и оперативного лечения. Осложнения и их профилактикаю

- Принципы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больного. Организация сестринского процесса.

5. Закрепление материала - 5 минут:  

6. Рефлексия - 10 минут.      

7. Задание на дом - 5 минут.                 Итого: 90 минут.

Задание на дом:  [1] стр. 183-192;  [2]  стр.656-659; материалы сайта www.news.moy-vrach.ru

ЛИТЕРАТУРА:

        ОСНОВНАЯ

1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Частная хирургия.- Минск: Выш.шк., 2004 г.

2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г. 

        ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
3. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш.шк., 2007 г

4. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- Санкт- Петербург: Паритет, 2002 г.

5. Л.И.Колб, С.И.Леонович, Е.Л.Колб  Сестринское дело в хирургии, Минск, выш.школа, 2007

6. Приказ МЗ РБ № 509 "О стандартизации обучения технике выполнения лечебных манипуляций в учреждениях, обеспечивающих получение среднего специального образования медицинского профиля. 21 июня 2006 г

7. Приказ МЗ РБ № 1030 "Об утверждении клинического протокола оказания скорой (неотложной) медицинской помощи взрослому населению. 3- сентября 2010 г.

XVIII СИНДРОМ ОСТРОГО ЖИВОТА - ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И 12-п.к., ПАНКРЕАТИТ

СХЕМА (ПРАВИЛА)
ОБСЛЕДОВАНИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ


I.ОПРОС - жалобы, анамнез. Наличие  болей, их локализация, характер, иррадиация, наличие тошноты, рвоты, задержки стула, газов, характер стула.   Время начала заболевания, его развитие. Наличие в прошлом подобного состояния, перенесенные заболевания.
II. ОСМОТР - проводится в теплом, хорошо освещенном помещение, желательно, естественное освещение. Руки врача должны быть теплыми. Осмотр в положении лежа на спине, живот при осмотре обнажается от сосковой линии до верхней трети бедер, с возможностью осмотра паховых областей и мошонки у мужчин.
При осмотре оценивается:
     - форма живота, его симметричность;
     - участие передней брюшной стенки в акте дыхания;
     - наличие вздутия живота (в дальнейшем, дополняется данными пальпации и перкуссии);
     - язык;
Специальные приемы клинического обследования:
     1. Пальпация, вначале поверхностная (всей ладонью), затем - глубокая (пальцами).
     2. Перкуссия, тимпанит при вздутии, тупость в отлогих местах при наличии жидкости в брюшной полости, исчезновение печеночной          тупости при наличии воздуха в брюшной полости.
     3. Аускультация, оценка перистальтики (обычная, усилена, ослаблена, отсустствует, шум падающей капли)
     4. Хирургический Status localis (местный статус), описание специфических для каждого заболевания авторских симптомов

 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1. Рентгенологический метод обследования: обзорная р-скопия органов брюшной полости (с р-графией), р-скопия с контрастированием полых органов.
2. Эндоскопический метод: фиброгастродуоденоскопия с биопсией, колоноскопия, ректороманоскопия.
3. Метод УЗИ
4.Лабораторная диагностика

Перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки. Прободением (перфорацией) язвы желудка или 12-перстной кишки называется образование сквозного дефекта желудочной стенки, сообщающего просвет органа с брюшной полостью. Прободения язвы наблюдаются у 5-10% больных язвенной болезнью.

Перфорируются чаще всего язвы передней стенки 12-перстной кишки, но так как при прободении трудно найти пилорическую вену и о 

пределить границу между желудком и 12-перстной кишкой, говорят о перфорации пилородуоденальных язв. Чаще прободение возникает на фоне обострения язвенной болезни. Прободение также может быть связано с переполнением желудка и физическим напряжением, что и может наблюдаться, хотя и редко, у спортсменов. Однако в ряде случаев перфорация наступает среди полного здоровья у пациентов, никогда ранее не жаловавшихся на боли в животе (перфорация так называемых «немых язв»).

После перфорации язвы содержимое желудка и 12-перстной кишки может вытекать в свободную брюшную полость, сальниковую сумку и забрюшинное пространство. В свободную брюшную полость вытекание содержимого желудка происходит при перфорации язв, расположенных по малой кривизне кпереди от места отхождения малого сальника, а также при перфорации передней стенки большой кривизны по всей длине желудка. Также в свободную брюшную полость содержимое 12-перстной кишки попадает при перфорации язв, расположенных на ее передней и верхней стенке. В сальниковую сумку содержимое желудка и 12-перстной кишки проникает при перфорации язв, расположенных на задней стенке желудка, по малой кривизне, позади места прикрепления малого сальника и по задней стенке пилородуоденального отдела 12-перстной кишки. Затеки содержимого желудка и 12-перстной кишки в забрюшинное пространство происходят при очень редких перфорациях язв, расположенных в местах, не покрытых брюшиной, т. е. в зоне перехода пищевода в желудок и на задней стенке 12-перстной кишки.

Симптомы прободной язвы в момент перфорации и раннем периоде после нее обусловлены вытеканием кислого желудочного содержимого в брюшную полость, которое растекается под печенью, диафрагмой, по правому латеральному каналу и стекает в малый таз. В позднем периоде преобладают симптомы разлитого перитонита, а при прикрытой перфорации — симптомы ограниченного перитонита.
1. Для момента прободения характерно внезапное появление острейших болей («удар кинжалом») в подложечной области. Боль иррадиирует в правое или левое плечо, лопатку, что обусловлено раздражением окончаний диафрагмального нерва. Больной резко бледнеет, покрывается холодным потом, дыхание поверхностное, пульс в первый момент замедленный, вскоре учащается, артериальное кровяное давление может снижаться. Черты лица заострены, выражение лица страдальческое.

 2. Живот несколько втянут, в дыхании не участвует. При пальпации определяется (доскообразное) напряжение мышц брюшной стенки, Резкая болезненность при пальпации, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, вначале наиболее выраженные в эпигастрии, затем выявляются по всему животу.
3. При перкуссии отмечается отсутствие или уменьшение размеров печеночной тупости. При обзорной рентгенографии брюшной полости обнаруживается свободный газ в ней виде узких серповидных просветлений под куполом диафрагмы (чаще правым).

4. При осмотре больного через 4-6 ч или позже, с момента перфорации, преобладают явления разлитого перитонита. Локализация болей менее отчетливая. Иногда больной жалуется на боли в правой подвздошной области, что объясняется преимущественным распространением желудочного содержимого по правому латеральному каналу. Пульс значительно учащен, «обгоняет температуру», которая повышена до субфебрильных цифр. Живот становится вздутым. Напряжение мышц брюшной стенки остается, но уже не носит характер доскообразного. Еще более резко выражена пальпаторная болезненность и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии живота, кроме исчезновения печеночной тупости, появляется притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. При аускультации живота перистальтические шумы не выслушиваются. При ректальном или вагинальном исследовании определяют резкую болезненность и нередко выбухание в области дугласова пространства.

Различают 3 стадии в течении прободной язвы.
Стадия шока (первые 6 часов) характеризуется резкой болью в эпигаст-ральной области, возникшей внезапно по типу “удара кинжалом”. Возможна рвота. Отмечается бледность кожных покровов с небольшим цианозом губ. Холодный пот. Дыхание поверхностное. Брадикардия, АД снижено. Температура тела нормальная. Живот в дыхании не участвует, втянут. Пальпация и перкуссия живота резко болезнены. При пальпации — выраженное напряжение мышц (живот “как доска”). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При перкуссии может отмечаться исчезновение печеночной тупости.
Стадия мнимого благополучия (после 6 часов) характеризуется уменьшением болей в животе, но нарастают симптомы перитонита и общей интоксикации: тахикардия, повышение температуры, сухость языка, нарастающее ) вздутие живота, задержка стула и газов за счет пареза кишечника. Перкуторно — газ и наличие жидкости в верхних отделах и в отлогих местах живота, | перистальтика вялая. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.
Стадия перитонита (развивается через 10-12 часов от начала заболевания). Боли в животе усиливаются, беспокоит чувство вздутия, неотхождение газов, температура тела повышается, нарастает тахикардия. Симптомы раздражения брюшины резко положительные. Перистальтические шумы либо ослаблены, либо отсутствуют.

Неотложная помощь

·        экстренная госпитализация в хирургическое отделение;

·        введение обезболивающих недопустимо!

Клиническая картина может быть несколько иной при прикрытых прободениях. В этих случаях симптоматика начального периода такая же, но в дальнейшем, если перфорационное отверстие прикрывается большим сальником, краем печени, желчным пузырем или закупоривается пищей, клиника становится менее выраженной, симптомы раздражения брюшины ограничиваются верхним этажом брюшной полости. После периода относительного благополучия могут возникнуть явления поддиафрагмального абсцесса.

Дифференциальная диагностика проводится с перфорацией распадающейся опухоли желудка, острым холециститом, острым панкреатитом, острым аппендицитом и некоторыми другими заболеваниями органов брюшной полости. В некоторых случаях острую симптоматику, напоминающую прободение язвы желудка, могут дать и заболевания органов грудной полости: инфаркт миокарда, нижнедолевая пневмония и др. В последних случаях для постановки диагноза требуется внимательное физикальное исследование органов груди, а также рентгеноскопия, электрокардиография и др.

Дифференциальный диагноз менее сложен в первые часы после перфорации и значительно труднее при развитии разлитого перитонита. Наибольшие диагностические трудности возникают при прикрытых прободениях. Важное значение в дифференциальной диагностике имеют данные анамнеза (указание на язвенную болезнь, хронический холецистит и т. д., острое или постепенное начало заболевания и др.). Обнаружение свободного газа в брюшной полости при рентгеноскопии (см. рис.9.3) позволяет более определенно утверждать, что причиной перитонита является перфорация желудка или 12-перстной кишки. 

 В особенно затруднительных диагностических ситуациях реальную помощь может оказать фиброгастроскопическое исследование, а также видеолапароскопическое исследование, которое может быть продолжено и как оперативное вмешательство, целью которого является ушивание перфоративного отверстия, эвакуация выпота, туалет и дренирование брюшной полости.

 Лечение перфоративной язвы желудка и 12-перстной кишки оперативное. Неоперированные больные погибают от перитонита. В экстренном порядке выполняют различные вмешательства, начиная от простого ушивания перфоративного отверстия, иссечения язвы с вмешательствами на вегетативной нервной системе (селективная, стволовая, селективная проксимальная ваготомия, пилоропластика) до резекции желудка. В связи с появлением в настоящее время высокоэффективных противоязвенных препаратов значительно расширились возможности выполнения органосохраняющих операций, в частности, с использованием видеолапароскопической хирургии, что особенно обоснованно у спортсменов. Ибо миниинвазивные технологии дают реальные перспективы быстрейшего возвращения к спортивной деятельности.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ


Анатомо-физиологические особенности поджелудочной железы; 

Поджелудочная железа представляет собой продолговатый, призматический по форме непарный многодольчатый орган, расположенный забрюшинно и лежащий почти поперёк задней стенки брюшной полости. Она располагается перед позвоночным столбом, позади желудка в забрюшинном пространстве и простирается от двенадцатиперстной кишки до ворот селезёнки. Это расположение обычно соответствует позвонкам L I-II. Длина органа колеблется от 10 до 23 см, ширина 3-9 см, толщина 2-3 см. Масса поджелудочной железы составляет в среднем 60-80 г. Максимальной массы железа достигает к 25-40 годам, к старости масса снижается до 50-60 г. В поджелудочной железе условно различают головку, тело и хвост. Головка поджелудочной железы располагается в дуге двенадцатиперстной кишки, соединяясь особенно тесно с нисходящей её частью. 

Внешнесекреторная, или экзокринная, деятельность поджелудочной железы сводится к секреции панкреатического сока, богатого ферментами и бикарбонатами, что обеспечивает расщепление пищи до частиц, способных всасываться в кишечнике.  В целом экзокринная деятельность проявляется выделением в двенадцатиперстную кишку до 1,5-2 л панкреатического сока, имеющего основную реакцию рН 8,4-8,8 и содержащего 15 ферментов, которые могут обеспечить переваривание всех питательных веществ, поступающих с пищей.

Эндокринная деятельность поджелудочной железы в основном реализуется в островках Лангерханса, расположенных большей частью в её хвосте. Форма островков чаще шаровидная. У взрослого человека их поперечник составляет 120-600 мкм, количество - в среднем около 1,5 млн, суммарная масса - 1-3,5% всей массы поджелудочной железы.

Острый панкреатит. Классификация, причины, предрасполагающие факторы, клиника, методы исследования.

Различают следующие формы острого панкреатита:

- острый отек поджелудочной железы - интерстициальный панкреатит;

- геморрагический панкреатит — кровоизлияния в ткань железы; 

- панкреонекроз — железа плотная с очагами распада;

- острый холецистопанкреатит — сочетание острого холецистита и панкреатита;

- гнойный панкреатит — в поджелудочной железе очаги гнойного расплавления.

Основная причина острого панкреатита - обильная жирная закуска на фоне приема алкоголя. Справедливости ради следует заметить, что далеко не каждый любитель выпить и хорошенько закусить оказывается на больничной койке с приступом панкреатита. Определенную роль играет и наследственная предрасположенность к этому заболеванию. Случается, что толчком к развитию панкреатита служит нервное перенапряжение и стресс, которые вызывают спазм сосудов, а также мышц на выходе желчных и панкреатических протоков.

Нарушение нормального оттока панкреатического сока вызывают попавшие в протоки аскариды, различные заболевания двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишок (язвенная болезнь, энтерит, колит, энтероколит, дивертикулы и др.), сопровождающиеся запором. Острый панкреатит может быть также вызван физической травмой — ударом в живот или падением на живот, неудачной операцией или диагностическими процедурами в области печени, желчного пузыря и желчных протоков. Относительно недавно возникла еще одна причина — самолечение, когда некоторые любители полечиться «на всякий случай» бесконтрольно употребляют гормональные лекарства, фуросемид, тетрациклин и многие другие препараты.

Ну а у каждого десятого больного причину обострения панкреатита выяснить не удается. 

Начало острое, внезапное с появления резкой интенсивной боли в эпигастральной области. Боли иррадиируют в поясницу, могут носить опоясывающий характер. Появляется рвота, повторная, иногда неукротимая не приносящая облегчения. Характерными являются признаки ранней интоксикации организма: выраженная тахикардия, быстрое снижение диуреза, цианоз лица, губ, бледность (мраморность) кожных покровов, липкий пот, явления эйфории, возможен интоксикационный психоз. Появляется выраженный парез кишечника, максимально приближенный к началу заболевания. С развитием ферментативного перитонита можно определить симптом Щеткина-Блюмберга. Напряжение мышц живота, как правило, не выражено. Могут быть положительными симптомы: Воскресенского - ослабление пульсации аорты в левом реберно-позвоночном углу. Причина симптома Воскресенского: инфильтрация забрюшинного пространства в этой области вследствие панкреатита,

Мейо-Робсона - болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу (точка поджелудочной железы).

Инфильтрат, пальпируемый в проекции поджелудочной железы, может распространяться на другие отделы брюшной полости.

Принципы консервативного и оперативного лечения. Осложнения и их профилактика.

Неотложная помощь

• проведение сакроспинальной новокаиновой блокады;

• холод на эпигастральную область;

• применение спазмолитических средств: нитроглицерин под язык — 1 табл., но-шпа по 2 мл или 2% раствор папаверина 2-4 мл, платифиллин по 1-2 мл внутривенно на 500 мл 0,9% раствора NаС1 или 5% раствора глюкозы;

• внутривенное введение 0.1% раствора атропина 1 мл;

• антигистаминные препараты (димедрол 2% раствор- 1мл или пиполь-фен 2.5% раствор 2 мл внутримышечно);

• зонд в желудок для удаления желудочного содержимого;

• экстренная госпитализация в хирургическое отделение.
При развитии явлений перитонита - операция: лапаротомия, устранение причины панкреатита, если она установлена на операции (холечистэктомия при желчно-каменной болезни), санация и дренирование брюшной полости

Принципы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больного. Организация сестринского процесса.


Источник: http://www.news.moy-vrach.ru/Lekciya18/


Популярная запись

кишечный свищ что это такое
Как спомощью перцовой настойки избавиться от облысения..
Читать дальше
Образ жизни при гастродуодените