Главная Антидепрессанты диета желудок

Наш выбор

Мопс сердцебиение в минуту?

Лечение сердечно сосудистой системы в карловых варах


Читать дальше

Гречка с печенью в горшоках с сыром

Антибиотикоассоциированная диарея частота стула


Читать дальше

Пневмосклероз легочная гипертензия


каким должно быть зрение 3 летнего ребенка од и os в офтальмологии

Лекционный материал. Рассматривается этиология, классификации, клиника, диагностика и методы лечения легочных кровотечений.

Определение

Кровохарканье (гемоптоз) – это выделение с кашлем крови в виде прожилок или примеси к мокроте в количестве, не превышающем 50 мл/сут. Увеличение этого объема  расценивается как легочное кровотечение (гемофтиз).

Эпидемиология

Легочное кровотечение составляет 1-4% от общего количества кровотечений, при этом летальность от этого осложнения, возникшего в связи с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, достигает 59-80%. Летальные исходы при  легочном кровотечении обусловлены, главным образом, не кровопотерей, а возможностью асфиксии даже при небольшом объеме кровотечения.

 

Этиология

1. Заболевания бронхо-легочной системы:

  • Туберкулез легких (легочное кровотечение — более 60% всех наблюдений).
  • Острые инфекционно-деструктивные заболевания: пневмония, абсцесс, гангрена, мицетома.
  • Хронические гнойные заболевания: хронический абсцесс, хроническая эмпиема, бронхоэктазия, хроническая пневмония с пневмосклерозом.
  • Злокачественные опухоли.
  • Кисты легких.
  • Паразитарные заболевания
  • Доброкачественные опухоли.
  • Инородные тела бронхо-легочной системы.
  • Травмы органов грудной клетки.
  • Легочные васкулиты: гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера.
  • Инфаркт легкого.

2. Заболевания плевры:

  • Мезотелиома.
  • Пиопневмоторакс.

3. Заболевания сердечно-сосудистой системы:

  • Артериальная гипертензия
  • Аневризма аорты
  • Пороки сердца (митральный стеноз)

4. Заболевания системы крови:

  • Гемофилии.

 

Классификации легочных кровотечений

Классификация в зависимости от интенсивности кровопотери (Е. Г. Григорьев):

1 степень — кровохарканье:

  • 1а – 50 мл/сутки;
  • 1б – 50-200 мл/сутки;
  • 1в – 200-500 мл/сутки.

 

2 степень — массивное легочное кровотечение:

  • 2а – 30-200 мл/ч;
  • 2б – 200-500 мл/ч.

3 степень — профузное легочное кровотечение:

  • 3а – 100 мл одномоментно;
  • 3б — более 100 мл одномоментно + обструкция трахео-бронхиального дерева, асфиксия.

Классификация в зависимости от объема кровопотери:

  • малое легочное кровотечение – от 50 до 100 мл/сутки;
  • среднее легочное кровотечение – от100 до 500 мл/сутки;
  • тяжелое легочное кровотечение более 500 мл/сутки;
  • особо тяжелое – обильное легочное кровотечение более 500 мл, возникающее одномоментно или в течение короткого промежутка времени.

Классификация легочных кровотечений в зависимости от объема кровопотери (В. И. Стручков, Л. М. Недведцкая, О. А. Долина, Ю. В. Бирюков, 1985).

I степень кровотечения — кровопотеря до300 мл/сутки (крови с кашлем в сутки):

1. Однократное:

  • скрытое;
  • явное.

2. Многократное:

  • скрытое;
  • явное.

II степень кровотечения — кровопотеря до 700 мл/сутки:

1. Однократное:

  • со снижением АД и гемоглобина;
  • без снижения АД и гемоглобина.

2. Многократное:

  • со снижением АД гемоглобина;
  • без снижения АД и гемоглобина.

III степень кровотечения — кровопотеря свыше 700 мл/сутки:

  1. Массивное легочное кровотечение — при этом учитывают одно- или многократность повторения эпизодов выделения крови, изменения артериального давления, лейкоцитарной формулы крови.
  2. Молниеносное легочное кровотечение с летальным исходом — обильные (более 500 мл), возникающее одномоментно или в течение короткого промежутка времени

 

Клиника

  • Приступообразный или длительно не прекращающийся кашель (в мокроте появляются прожилки крови, а вскоре она приобретает вид жидкой алой крови и ее сгустков).
  • Одышка.
  • Боли в грудной клетке.
  • Чувство значительной тревоги, страха за жизнь.
  • Слабость, головокружение, беспокойство.
  • Различные проявления дыхательного дискомфорта.
  • Влажные хрипы на стороне поражения, позже с 2-х сторон.
  • Тахикардия.
  • Гипотония.
  • Тахипноэ.

Диагностика

1. Методы оценки кровопотери:

  • общий анализ крови (гематокрит, эритроциты, тромбоциты)
  • объем циркулирующей крови.

2. Диагностика кровотечения:

  • Общий анализ мокроты с микроскопией мазка, окрашенного по Грамму, цитологическое и микробиологическое исследование мокроты, бактериоскопия на КУБ (кислотоустойчивые бактерии).
  • Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях.
  • Бронхоскопия.
  • Консультации ЛОР-врача, стоматолога.
  • Компьютерная томография.
  • Бронхиальная артериография.
  • Ангиопульмонография.
  • Аортография.
  • Торакоскопия.

3. Дополнительное обследование:

  • Коагулограмма.
  • Биохимический анализ сыворотки венозной крови: K, Na, Ca, мочевина, креатинин, общий белок, АлАТ, АсАТ, билирубин и его фракции.
  • КЩР.
  • Группа крови, Rh-фактор.
  • ЭКГ.

Особенности рентгенологических изменений в легких при легочном кровотечении

При патологии системы органов дыхания выявляются: инфильтрация легочной ткани (пневмонии), деструктивные осложнения (абсцессы, каверны), скопление жидкости в наполненных воздухом полостях (абсцессы, кисты, злокачественные опухоли), признаки эмфиземы (ХОБЛ), бронхоэктазов и кист (БЭБ, муковисцидоз), ослабление или исчезновение легочного рисунка.

При патологии сердечно-сосудистой системы часто отмечается расширение границ сердца (Bone R. C., 1986 г.)

Ангиопульмонография

Методы:

  • Общая.
  • Селективная.
  • Окклюзионная.
  • Терминальная.

Ангиопульмонография нецелесообразна при отсутствии патогномоничных симптомов легочного кровотечения, отсутствии замедления кровотока, отсутствие деформации сосудистой сети (В. И. Стручков и соавт., 1985 г.).

Дифференциальная диагностика

  • Кровотечения из желудочно-кишечного тракта.
  • Кровотечения при заболеваниях ЛОР-органов.
  • Кровотечения при заболеваниях полости рта и зубов.

Тактика интенсивной терапии при легочном кровотечении в зависимости от объема кровопотери

1 степень тяжести:

  • Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях.
  • ФБС.
  • Бронхиальная артериография.
  • Гемостаз.
  • Плановое оперативное вмешательство.

2 степени тяжести:

  • ФБС с клапанной бронхоблокацией.
  • Эндоваскулярная окклюзия.
  • Гемостаз.
  • Экстренное оперативное вмешательство.

3 степени тяжести:

  • ФБС с клапанной бронхоблокацией.
  • Вынужденное оперативное вмешательство (по жизненным показаниям).

Общая направленность предпринимаемых действий во всех случаях лечения легочного кровотечения требует соблюдения ряда положений, учитывающих патогенез легочного кровотечения, и включает

  • Остановку кровотечения;
  • Обеспечение или восстановление проходимости дыхательных путей при их обструкции излившейся кровью или патологическим отделяемым из пораженного легкого;
  • Подавление мучительного, в виде длительных эпизодов кашля, чаще всего препятствующего остановке кровотечения;
  • Медикаментозное снижение давления в системе малого круга кровообращения;
  • Повышение свертываемости крови и предотвращение патологического фибринолиза;
  • Борьбу с анемией;
  • Уменьшение интоксикации и перифокального воспаления в легком;
  • Повышение регенераторных способностей и нормализацию жизненно важных функций организма больных;
  • Улучшение общего состояния больных.

Принципы лечения легочного кровотечения

1. Предупреждение асфиксии:

  • Восстановление проходимости дыхательных путей:
  • Возвышенное положение тела.
  • Положение больного на больном боку.
  • Интубация трахеи, аспирация излившейся крови.
  • нормализация газообмена:
  • Оксигенотерапия при гипоксемии (РО2 <60 мм. рт. ст., SaO2 <90%)
  • ИВЛ при наличии ОДН (гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз)
  • Легочное кровотечение является показанием для эндобронхиальной интубации.

2. Остановка кровотечения:

A. Консервативное лечение:
1. Медикаментозный гемостаз:

  • Sol. Aminocapronici 5%-200,0-300,0 ml, в/в, per oss
  • Sol. Vicasoli 1%-6,0 ml в/в, в/м
  • Sol. Dicinoni 12,5% -6,0-8,0 ml в/в, в/м
  • Sol. CaCl2 10%-10,0 ml, 1%-200,0 ml в/в
  • Sol. Contricali 100-500 тыс. ед. в/в
  • Sol. Acidi Ascorbinici 5%-20,0 ml в/в, в/м
  • СЗП 200,0-500,0 мл в/в
  • Гемотрасфузия по показаниям
  • Управляемая гипотония при АГ: пентамин, атропин, арфонад.

2. Бронхоскопия  с окклюзией бронха тугим марлевым тампоном, гемостатической  или паралоновой губкой, баллоном Фогарти, а также электрокоагуляцией или аппликацией полимерами. В последнее время  ведущим методом остановки кровотечения является клапанная бронхоблокация.

Б. Хирургическое лечение — неотложное и плановое:

  • Временная окклюзия ветвей легочной артерии катетером с надувной манжетой от специального двух- или трехпросветного сердечного катетера.
  • Эндоваскулярная катетерная эмболизация бронхиальных артерий.

Показания к катетерной эмболизации бронхиальных артерий являются:

  • неэффективность консервативной терапии легочного кровотечения, кровохарканье у больных с двусторонними воспалительными процессами, которым не показано хирургическое лечение по ряду причин.
  • отсутствие грубых морфологических изменений, требующих резекции легкого, в основном у больных с очаговым пневмосклерозом.
  • при массивных, опасных для жизни профузных кровотечениях, как средство временной или постоянной его остановки.

3. Радикальные операции:

  • сегментэктомия;
  • лобэктомия;
  • билобэктомия;
  • пневмонэктомия;
  • атипическая резекция легкого.

4. Паллиативные операции:

  • перевязка легочной артерии;
  • перевязка легочной артерии с пневмотомией и дренированием полости распада.

Единственным окончательным способом остановки кровотечения является радикальная операция — удаление сегмента, доли, двух долей, всего легкого, которые являются источником геморрагии, поэтому такие пациенты должны лечиться только стационарно и поступать в специализированное отделение грудной хирургии.

Внимание! Источник информации не известен (студенты принесли). Если этот материал каким-либо образом нарушает чьи-либо авторские права — напишите мне.

Статьи по похожим темам

Источник: http://www.doctor22.ru/pneumorrhagia/


Популярная запись

прогноз ремиссии после удаления рака желудка
Лечение хронических запоров..
Читать дальше
Заблуждения о вреде курения