Главная Болит кишечник и тошнит и надулся

Наш выбор

Корень ревеня при метеоризме

Сколиоз последней стадии дают ли пенсию


Читать дальше

Золотой ус от грыжи позвоночника

Гимнастика для увеличению груди


Читать дальше

Профессия при миопии

Наталья ступницкая приморский край


Читать дальше

Уровень заболеваемости сердечно сосудистыми заболеваниями


сильные спазмы желудка могут быть вызваны

ЕВРОПЕЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Третья рабочая группа по разработке рекомендаций по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике

Основные цели профилактики у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и пациентов высокого риска

  • Не курить
  • Соблюдать здоровую диету
  • Повысить физическую активность
  • Индекс массы тела <25 кг/м2
  • АД <140/90 мм рт.ст. (или <130/80 мм рт.ст. в определенных группах)
  • Общий холестерин <5 ммоль/л (190 мг%) или <4,5 ммоль/л
    (175 мг%) в определенных группах
  • Холестерин ЛПНП <3 ммоль/л (115 мг%) или < 2,5 ммоль/л
    (100 мг%) в определенных группах
  • Адекватный контроль гликемии у больных сахарным диабетом
  • Профилактические средства в определенных группах
см. текст

Каковы цели рекомендаций?

Цель данных рекомендаций - снижение частоты первичных и повторных коронарных осложнений, ишемического инсульта и поражения периферических артерий. Основное внимание уделяется профилактике нетрудоспособности и ранней смертности. В рекомендациях обсуждается роль модификации образа жизни, борьбы с основными сердечнососудистыми факторами риска и применения других средств для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Зачем нужна стратегия активной профилактики в клинической практике?

Целесообразность профилактики сердечно-сосудистых заболеваний

В большинстве стран Европы сердечно-сосудистые заболевания являются главной причиной преждевременной смерти. Кроме того, они служат важными причинами нетрудоспособности и роста затрат на охрану здоровья.

  • Причиной сердечно-сосудистых заболеваний обычно является атеросклероз, который постепенно развивается на протяжении многих лет и к моменту появления симптомов обычно находится в далеко зашедшей стадии.
  • Смерть, инфаркт миокарда и инсульт часто возникают внезапно, поэтому многие лечебные вмешательства невыполнимы или дают только паллиативный эффект.
  • Сердечно-сосудистая заболеваемость зависит от образа жизни и модифицируемых физиологических факторов риска.
  • Модификация факторов риска приводит к снижению заболеваемости и смертности, особенно у пациентов с распознанными или нераспознанными сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Что нового содержится в рекомендациях по сравнению с двумя предыдущими версиями?

Новые рекомендации имеют следующие важные отличия от предыдущих
  1. От профилактики коронарной болезни сердца к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Этиология инфаркта миокарда, ишемического инсульта и поражения периферических артерий сходна. Результаты последних исследований показали, что некоторые лекарственные средства предупреждают не только коронарные осложнения и реваскуляризацию коронарных артерий, но и ишемический инсульт и поражение периферических артерий. Соответственно, решение об определенных профилактических мероприятиях следует принимать с учетом риска любых сосудистых осложнений, а не только осложнений коронарной болезни сердца.
  2. Для оценки риска использованы модель SCORE и таблицы, которые легко адаптируются с учетом национальных условий, имеющихся средств и приоритетов и учитывают неоднородность сердечно-сосудистой смертности в различных странах Европы.
  3. Риск предложено оценивать на основании абсолютной вероятности смерти от сердечно-сосудистых причин в течение 10 лет. Хотя профилактика нефатальных осложнений является не менее важной задачей, тем не менее при оценке риска в качестве конечной точки в Европе было предложено использовать сердечно-сосудистую смертность.
  4. Критерием высокого риска является вероятность смерти от сердечнососудистых заболеваний ≥5%. Этот порог достаточен для идентификации пациентов высокого риска развития нефатальных осложнений.
  5. Клинические приоритеты. В первую очередь профилактика показана больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями и пациентам высокого рисках их развития.

Кому в первую очередь показана профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в условиях ограниченных ресурсов?

Приоритетные группы для профилактики сердечно-сосудистыхзаболеваний в клинической практике
  1. Больные с атеросклерозом коронарных, периферических и церебральных сосудов.
  2. Пациенты группы высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом:
    • множественные факторы риска, определяющие вероятность смерти от сердечно-сосудистых заболеваний ≥5% в течение 10 лет (или при экстраполяции на 60-летний возраст);
    • резко повышенный уровень одного фактора риска: холестерин ≥8 ммоль/л (320 мг%), холестерин ЛПНП ≥6 ммоль/л (240 мг%), АД ≥180/110 мм рт. ст;
    • сахарный диабет 1 и 2 типа с микроальбуминурией.
  3. Близкие родственники:
    • больных, у которых атеросклеротические заболевания проявились в молодом возрасте;
    • пациентов, относящихся к группе очень высокого риска.

Как оценить общий сердечно-сосудистый риск при отсутствии симптомов?

Выбор стратегий профилактики на основании общего сердечно-сосудистого риска

У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями имеется высокий риск развития сосудистых осложнений. Соответственно, они нуждаются в интенсивной модификации образа жизни и по мере необходимости в медикаментозной терапии.

При отсутствии симптомов у пациентов с резко повышенными уровнями отдельных факторов риска (общий холестерин ≥8 ммоль/л, или 320 мг%, холестерин ЛПНП ≥6 ммоль/л, или 240 мг%, АД≥180/110 мм рт. ст., сахарный диабет 2 или 1 типа с микроальбуминурией) также отмечается высокий общий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Они нуждаются в максимальном внимании, а дополнительная оценка риска им не требуется. Однако у большинства практически здоровых людей меры профилактики следует выбирать с учетом общего сердечно-сосудистого риска, а не умеренно повышенных уровней отдельных факторов риска. Следует идентифицировать пациентов очень высокого риска и проводить интенсивную модификацию образа жизни и при необходимости назначать лекарственные средства.

Для оценки общего риска рекомендуется использовать систему SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation - систематическая оценка коронарного риска). Новая таблица, основанная на результатах исследования SCORE, имеет несколько преимуществ. Она была подготовлена на основании результатов крупных проспективных европейских исследований и позволяют предсказать риск смерти от атеросклероза в течение 10 лет. Оценка риска предполагает изучение следующих факторов риска: пол, возраст, курение, систолическое АД и общий холестерин или отношение холестерин/холестерин ЛПВП. Критерием высокого риска является вероятность смерти от сердечно-сосудистых осложнений ≥5% (а не ≥20% для суммарного риска коронарных осложнений, как ранее). С помощью системы SCORE можно разработать таблицу риска для всех стран Европы с учетом соответствующих показателей смертности. На рис. 1 приведена таблица, предназначенная для России, для которой характерна высокая смертность.

На основании таблиц можно легко рассчитать общий сердечно-сосудистый риск (см. рис. 1 и инструкцию). SCORECARD - это электронный вариант таблиц SCORE. Цель новой интерактивной системы контроля факторов риска - предоставить врачам и больным информацию о том, как рассчитать общий риск и снизить его путем изменения образа жизни и медикаментозной терапии (см. www.escardio.org/prevention).

С помощью SCORE (или SCORECARD) легко экстраполировать общий сердечно-сосудистый риск на возраст 60 лет, что может иметь особое значение для молодых 20-30-летних людей, у которых абсолютная вероятность смерти от сердечно-сосудистых заболеваний низкая, однако имеется неблагоприятный профиль факторов риска, который будет усугубляться с возрастом. С помощью таблиц SCORE можно также определить относительный риск.

Врачи должны использовать показатель общего сердечно-сосудистого риска при определении интенсивности профилактических мероприятий, например, решении вопроса о диетотерапии, программе физических тренировок, назначении лекарственных препаратов и определении их доз и комбинаций. Подобные решения не следует принимать на основании уровня какого-либо одного фактора риска или "привязывать" к определенному значению, выбранному из континуума общего сердечнососудистого риска.

ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ТАБЛИЦЫ (рис.1)

  • Чтобы оценить суммарный 10-летний риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, в таблице необходимо найти с учетом пола, курения и возраста клетку, которая соответствует уровням систолического АД (мм рт.ст.) и общего холестерина (ммоль/л или мг%).
  • Таблица позволяет оценить результаты более длительного воздействия имеющихся факторов риска (для этого следует переместиться в вышележашие графы). Это может быть полезным для молодых людей.
  • Пациентам низкого риска следует рекомендовать поддерживать его на этом уровне. Максимальное внимание необходимо уделять людям, у которых вероятность смерти в течение 10 лет составляет ≥5% или достигнет этого уровня в среднем возрасте.
  • Чтобы оценить относительный риск, сопоставьте категорию риска с таковой у некурящего пациента того же возраста и пола, с уровнем АД <140/90 мм рт. ст. и общего холестерина <5 ммоль/л (190 мг%).
  • Таблица помогает оценить результаты перехода из одной категории в другую, например, если пациент бросит курить или уменьшит уровень других факторов риска.
Рис.1
10-летний риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в России в зависимости от пола, возраста, систолического АД, уровня общего холестерина и курения.

10-летний рисксмерти от сердечно-сосудистых заболеваний

ПРИМЕЧАНИЕ

Cуммарный риск сердечно-сосудистых осложнений может быть выше указанного в таблице в следующих случаях:

  • пациент приближается к следующей возрастной категории;
  • наличие признаков бессимптомного атеросклероза (компьютерная томография, ультразвуковое исследование);
  • случаи раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний у родственников;
  • снижение уровня холестерина ЛПВП, повышение уровня триглицеридов, нарушение толерантности к глюкозе, высокие уровни С-реактивного белка, фибриногена, гомоцистеина, аполипопротеина В или липопротеина (а);
  • ожирение и малоподвижный образ жизни.

Новые методы идентификации пациентов высокого риска

Более сложные методы оценки сердечно-сосудистого риска предполагают использование магнитно-резонансной томографии стенки артерий, определение степени кальциноза коронарных артерий с помощью электроннолучевой или спиральной компьютерной томографии, измерение толщины интимы-медии сонной артерии, выявление гипертрофии левого желудочка с помощью ЭКГ или эхокардиографии.

Как добиться изменения образа жизни у больных с сердечнососудистыми заболеваниями и пациентов высокого риска?

Подходы к повышению эффективности модификации образа жизни:

  • наладить тесный контакт с больным;
  • добиваться выполнения ваших рекомендаций по улучшению образа жизни;
  • пациент должен осознавать наличие связи между образом жизни, здоровьем и заболеваниями;
  • помогать больным выявлять барьеры, препятствующие улучшению образа жизни;
  • пациенты должны принимать участие в идентификации и выборе факторов риска, которые могут быть устранены;
  • необходимо сочетать различные стратегии контроля факторов риска;
  • целесообразно разработать план улучшения образа жизни;
  • постоянный контроль путем регулярных контактов с пациентом;
  • по возможности следует привлекать других специалистов.

С помощью SCORE и SCORECARD можно активно вовлекать пациентов в процесс борьбы с факторами риска.

Как бросить курить?

Всем курильщикам необходимо рекомендовать отказаться от курения всех форм табака. Борьба с курение должна включать в себя 5 компонентов:

  • при каждой возможности выясняйте, курит ли пациент;
  • оцените степень зависимости и желание пациента бросить курить;
  • настоятельно рекомендуйте всем курильщикам бросить курить;
  • рекомендуйте пациенту методы борьбы с курением, включая поведенческую терапию, средства, содержащие никотин, и/или другие лекарственные препараты;
  • согласуйте с пациентом схему следующих визитов.

Как улучшить диету?

Всем пациентам необходимо давать профессиональные советы по здоровому питанию, которое обеспечивает минимальный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Общие рекомендации (их необходимо адаптировать к местным условиям):

  • пища должна быть разнообразной, а потребление энергии необходимо скорректировать таким образом, чтобы оно поддерживало идеальную массу тела;
  • следует рекомендовать увеличение потребления следующих продуктов: овощи и фрукты, хлеб грубого помола, обезжиренные молочные продукты, рыба и постное мясо;
  • наиболее выраженными защитными свойствами обладают жирная рыба и омега-3 жирные кислоты;
  • общее потребление жиров должно составлять не более 30% калорийности пищи, а потребление насыщенных жиров не должно превышать 1 /3 от общего количества жиров;
  • потребление холестерина должно быть менее 300 мг/сут;
  • при соблюдении низкокалорийной диеты насыщенные жиры могут быть частично заменены сложными углеводами, мононенасыщенными и полиненасыщенными жирами растительного и животного (рыба) происхождения.

Больные артериальной гипертонией, сахарным диабетом и гиперхолестеринемией или другими дислипидемиями должны получать специальные рекомендации по диетотерапии.

Как повысить физическую активность?

Всем больным и пациентам высокого риска необходимо увеличить физическую активность до безопасного уровня, обеспечивающего минимальный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Цель - выполнять физические нагрузки по крайней мере по 30 минут 4-5 раз в неделю, хотя более умеренная активность также приносит пользу для здоровья.

Здоровым людям следует рекомендовать нагрузки, которые приносят им наслаждение и могут быть интегрированы в обычный образ жизни (по 30-45 минут 4-5 раз в неделю при частоте сердечных сокращений, составляющей 60-75% от максимальной). Больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями подбирать уровень физической активности следует с учетом результатов клинического обследования, включая пробу с физической нагрузкой.

Почему людям трудно модифицировать свой образ жизни?

Пациентам часто не удается улучшить свой образ жизни, однако им не следует отказываться от новых попыток. Известны обстоятельства, которые еще в большей степени затрудняют борьбу с факторами риска. Некоторые из них касаются самого пациента, другие - врача, третьи - системы здравоохранения. К этим факторам относят следующие:

  • низкое социально-экономическое положение: программы борьбы с факторами риска часто менее эффективны у пациентов, занимающих низкое социальное положение;
  • социальная изоляция: одинокие люди чаще ведут нездоровый образ жизни;
  • стресс: проблемы, возникающие на работе и в быту, мешают людям заниматься своим здоровьем;
  • негативные эмоции: депрессия, тревога и враждебность имеют отрицательное значение, хотя соответствующее лечение облегчает модификацию образа жизни.

Пациентам, занимающим низкое социальное положение, одиноким людям и больным, подвергающимся воздействию стресса, необходимо уделять максимальное внимание. Если пациент будет чувствовать понимание и симпатию со стороны врача, то это поможет преодолеть барьеры и добиться изменения образа жизни.

Каковы цели борьбы с факторами риска?

Избыточная масса тела и ожирение

Профилактика ожирения или снижение избыточной массы тела имеют важное значение. Больным с ожирением (ИМТ>30 кг/м2) или избыточной массой тела (ИМТ 25-30 кг/м2), а также пациентам с абдоминальным ожирением (окружность талии более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин) необходимо добиться ее снижения.

Таким пациентам рекомендуют ограничение калорийности пищи и физические нагрузки.

Артериальное давление

У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями целевое АД составляет < 140/90 мм рт. ст., выбор антигипертензивных средств зависит от характера сердечно-сосудистой патологии, а также других сердечно-сосудистых факторов риска.

При отсутствии симптомов решение о необходимости антигипертензивной терапии зависит не только от уровня АД, но и общего сердечно-сосудистого риска и наличия поражения органов-мишеней. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии приведены на рис. 2.

Рис. 2
Рекомендации по лечению артериальной гипертонии.

Оцените абсолютный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний по таблицам SCORE
Для оценки риска используйте исходные значения офисного АД

Высоким риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний считают, если он составляет і5% в течение 10 лет или превысит 5% в возрасте 60 лет. этот показатель соответствует 20% абсолютному риску коронарных осложнений, который использовали ранее.
Необходимо исключить вторичную гипертонию. Џри необходимости консультация специалиста.
ПРИМЕЧАНИЕ: У больных с нормальным или высоким нормальным АД (130-139/85-89 мм рт. ст.) может быть обоснована антигипертензивная терапия при наличии инсульта, ИБС или сахарного диабета.

Фармакотерапию следует начинать немедленно, если систолическое АД стойко ≥180 мм рт. ст. и/или диастолическое АД ≥ 110 мм рт. ст. независимо от общего сердечно-сосудистого риска.

Если у пациента с систолическим АД ≥140 мм рт. ст. и/или диастолическим АД ≥ 90 мм рт. ст. имеется высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений, то ему также необходима антигипертензивная терапия. В таких случаях следует добиваться снижения АД <140/90 мм рт. ст. Если АД повышается у пациента низкого риска, у которого отсутствует поражение органов-мишеней, то он должен находиться под наблюдением и получать рекомендации по изменению образа жизни. Решение о фармакотерапии принимают с учетом предпочтений больного.

За редкими исключениями пациенты с систолическим АД <140 мм рт. ст. и/или диастолическим АД<90 мм рт. ст. не нуждаются в антигипертензивной терапии. Антигипертензивные препараты должны не только эффективно снижать АД, но и обладать высокой безопасностью и благоприятно влиять на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.

У большинства пациентов целевое АД составляет 140/90 мм рт. ст., однако у больных сахарным диабетом и пациентов высокого риска целесообразно добиваться более низких значений. Во всех случаях АД следует снижать постепенно.

Липиды плазмы

В целом уровень общего холестерина плазмы должен быть менее 5 ммоль/л (190 мг%), а холестерина ЛПНП - менее 3 ммоль/л (11 5 мг%). У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом целевые уровни липидов должны быть ниже: общий холестерин <4,5 ммоль/л (175 мг%), холестерин ЛПНП<2,5 ммоль/л (100 мг%).

Целевые уровни холестерина ЛПВП и триглицеридов не определены, однако уровень холестерина ЛПВП <1,0 ммоль/л (40 мг%) у мужчин и <1,2 ммоль/л (46 мг%) у женщин, а уровень триглицеридов натощак >1,7 ммоль/л (150 мг%) считают маркерами повышенного риска.

При отсутствии симптомов решение о назначении терапии зависит не только от уровней липидов, но и общего сердечно-сосудистого риска. Рекомендации по лечению дислипидемии у таких пациентов приведены на рис. 3. Пациентам с множественными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, у которых уровни общего холестерина и холестерина ЛПНП приближаются к 5 и 3 ммоль/л соответственно, показана терапия гиполипидемическими средствами в средних дозах с целью снижения их содержания до <4,5 ммоль/л (1 75 мг%) и <2,5 ммоль/л (100 мг%) соответственно. Однако у пациентов с более высоким содержанием липидов указанные пониженные их уровни не являются целью лечения, так как для их достижения потребуется применение гиполипидемических средств в высоких дозах, польза которых пока не доказана.

Рис.3
Рекомендации по гиполипидемической терапии у пациентов без признаков сердечно-сосудистых заболеваний

Оцените абсолютный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний по таблицам SCORE. Для оценки риска используйте исходный уровень общего холестерина (или отношение общего холестерина и холестерина ЛПВП)

Сахарный диабет

У пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе модификация образа жизни позволяет предотвратить или задержать развитие сахарного диабета.

Адекватный метаболический контроль у больных сахарным диабетом типа 1 и 2 преждупреждает развитие микрососудистых осложнений и может способствовать профилактике сердечно-сосудистых осложнений. Больные сахарным диабетом типа 1 нуждаются в инсулинотерапии и диете. У больных сахарным диабетом типа 2 лечение начинают с немедикаментозных методов (диета, снижение избыточной массы тела и увеличение физической активности).

Если эти меры не приводят к необходимому снижению гипергликемии, добавляютсахароснижающие средства. Рекомендуемые цели лечения сахарного диабета типа 2 приведены в таблице.

Цели лечения больных сахарным диабетом
    Цель
HbA1c(DCCT) HbA1c(%) ≤6.1
Глюкоза плазмы Натощак/препрандиальная
ммоль/л ≤6.0
мг% <110
Гликемия при самостятельном мониторировании Натощак/препрандиальная
ммоль/л 4.0-5.0
мг% 70-90
Постпрандиальная
ммоль/л 4.0-7.5
мг% 70-135
АД мм рт. ст. < 130/80
Общий холестерин ммоль/л (мг%) <4.5(175)
ХолестеринЛПНП ммоль/л (мг%) <2.5(100)

Метаболический синдром

У больных с метаболическим синдромом наблюдается высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Диагноз его может быть установлен, если имеются по крайней мере три из следующих критериев.

  1. окружность талии >102 см у мужчин и >88 см у женщин;
  2. сывороточные триглицериды ≥1,7 ммоль/л (≥150 мг%);
  3. уровень холестерина ЛПВП <1 ммоль/л (40 мг%) у мужчин и <1,3 ммоль/л (50 мг%) уженщин;
  4. АД ≥130/85 ммрт. ст.;
  5. глюкоза плазмы ≥6,1 ммоль/л (≥110 мг%).

Основой лечения метаболического синдрома является изменение образа жизни под контролем врача, включая снижение массы тела и повышение физической активности.

Артериальная гипертония, дислипидемия и гипергликемия могут быть основанием для медикаментозного лечения.

Кому следует назначать другие профилактические средства?

Помимо антигипертензивных, гиполипидемических и сахароснижающих средств для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике могут быть использованы следующие препараты:

  • аспирин или другие антитромбоцитарные средства фактически у всех больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями,
  • бета-блокаторы после инфаркта миокарда или при наличии дисфункции левого желудочка, связанной с ИБС,
  • ингибиторы АПФ у больных с дисфункцией левого желудочка, связанной с ИБС и/или артериальной гипертонией,
  • антикоагулянтны у больных ИБС и высоким риском тромбоэмболических осложнений.

При отсутствии проявлений атеросклероза лечение аспирином в низкой дозе может привести к снижению риска сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом, контролируемой гипертонией и мужчин с множественными факторами риска.

Зачем нужен скрининг близких родственников?

Пациентов с отягощенным наследственным анамнезом (наличие случаев раннего развития коронарной болезни сердца у близких родственников в возрасте до 55 лету мужчин и до 65 лет у женщин, а также семейной гиперхолестеринемии или других наследственных дислипидемий) необходимо обследовать с целью выявления других факторов риска, так как эти пациенты относятся к группе повышенного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

 

Источник: http://medi.ru/doc/a0280610.htm


Популярная запись

питание по ниши для больной печени
Диагностический центр ставрополь услуги косметологии и омоложения..
Читать дальше
Скачать диабету - нет! 100