Главная У меня абсцедирующая пневмония колит в сердце

Наш выбор

Малышева вред запоров

Средства анестезии при проведении гастроскопии


Читать дальше

Бросать ли курить во время беременности

Высокая температура и головная боль причина


Читать дальше

Головукружение,головна боль,забывчивость

Сколько должна быть артериальное давление


Читать дальше

Л.и. дунаевский аденома


серагем лечит грыжу шморля

При сканировании ректальным датчиком продольно-отчетливо видна структура доброкачественной опухоли (рис. 64), при сканировании поперечно определяется выстоящая в мочевой музырь часть АПЖ (рис. 65).
Радионуклидные исследования. К диагностике ДГПЖ они не имеют прямого отношения. Радионуклида ые методы выявляют функциональные проявления и осложнения этого заболевания, что позволяет судить о степени и стадии заболевания. Однако нарушения мочеотделения и мочевыведения могут быть не только при АПЖ, но и при РПЖ и ее склерозе, при хроническом простатите, хотя в большей степени они все же характерны для АПЖ.
Нарушенный синтез соединений цинка при этом заболевании, относительно большое скопление его в предстательной железе привели к попыткам проведения сцинтиграфии ее с нуклидами 65Zn и 69Zn [Okada К. et al, 1983; Kavanagh J. et al, 1983], что могло бы стать дифференциально-диагностическим критерием между АПЖ, РПЖ и другими заболеваниями этого органа. Однако практического применения настоящая методика не получила.
Радионуклидная ренография, проводимая с 131I- гиппураном, позволяет выявить очень незначительные нарушения функции извитых почечных канальцев. Графики кривых, получаемые раздельно для обеих почек, создают представление о секреторной функции канальцев, о чем свидетельствует снижение секреторного сегмента, что характерно для ранних пиелонефритических проявлений. Но для АПЖ с обструкцией на уровне пузырного сегмента, при уретероэктазии патогномонично нарушение экскреторного сегмента. Регистрации кривой клиренса (3-я кривая на ренограмме) позволяют судить о величине почечного кровотока и клубочковой фильтрации.
В.С.Карпенко и О.П.Богатов (1981) считают, что при отсутствии нарушений сосудистого, секреторного экскреторного сегментов и показателей Винтера в 50—55% следует предполагать J стадию заболевания. При одно- или двусторонних нарушениях секреторного или экскреторного сегментов и показателя Винтера выше 55% имеются данные о II стадии аденомы, если, конечно, этот диагноз уже поставлен на основании проведенных других методов исследования. О III стадии заболевания только по данным ренографии можно судить при выраженных нарушениях секреции и экскреции обеих почек.
Сканирование почек, проводимое с 197Нg-неогидрином и 203Hg-неогидрином, которые медленно накапливаются в сохраненных эпителиальных клетках проксимальных почечных канальцев, выявляют участки нефункционирующей почечной паренхимы, не поглощающие нуклиды.
 Нарушения уродинамики, что очень важно при этом заболевании, выявляются динамической сцинтиграфией с 131I-гиппураном или 125I-гиппураном в виде серии сцинтиграмм, получаемых на гамма-камере. Появление контрастирующего вещества при этом исследовании фиксируется уже на 2—5-й минутах после введения. Отчетливо определяется оно в расширенных полостях почек и в мочеточниках. Статистическая сцинтриграфия дополняет динамическую, выявляя участки поражения паренхимы почек. С помощью сцинтиграфии выявляются нарушения уродинамики, возникшие вследствие обструкции в пузырном сегменте и пиелонефритические поражения в почках, которые носят очаговый характер.
Радио нуклидная урофлоуметрия проводится через 1—2 ч после радионуклидной ренографии или реносцинтиграфии. Сцинтилляционным счетчиком, расположенным над областью мочевого пузыря, фиксируются скорость поступления в него 131I-гиплура-н.а и динамика радиактивности при мочеиспускании. Показателями являются время мочеиспускания, объем выделенной мочи и урофлоуметрический индекс. АПЖ характеризуется снижением урофлоуметрического индекса и повышением уретрального сопротивления. А.С.Портной (1979) выявлял таким образом и пузьфно-мочеточнковыерефлюксы. Остаточная моча определяется при сцинтиграфии и методом радионуклидной урофлоуметрии, что позволяет судить о выраженности проявлений болезни, о стадии заболевания.
К второстепенным методам исследования относятся магниторезонансная томография, термография, биопсия предстательной железы и др.
Термографически АПЖ и РПЖ различаются по характерному для злокачественной опухоли свечению и по пораженным метастазам регионарным лимфоузлам. При сопутствующем цистите с помощью термографии выявляется воспалительное свечение мочевого пузыря.
Показания для биопсии при ДГПЖ в последнее время расширены. Она показана при асимметрии предстательной железы, наличии узлов, участков обызвествления в аденоме, атакже у больных с повышенным уровнем ПСА — свыше 4 нг/мл, особенно свыше 9—10 нг/мл.
Дифференциальная диагностика проводится с раком и склерозом предстательной железы, хроническим простатитом, опухолью и камнями Мочевого пузыря и другими заболеваниями, что описано при объективном исследовании и в соответствующих разделах диагностики.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Радикальных методов консервативного лечения ДГПЖ не существует. В то же время степень риска оперативных вмешательств при этом заболевании, несмотря на развитие хирургии и анестезиологии, остается довольно высокой, что обусловлено пожилым и старческим возрастом больных, анатомическими особенностями органа и другими факторами. Возможность «лечения без операции» привлекает внимание больных и заставляет задуматься и врачей, тем более что известно благополучное бессимптомное течение ректальной формы ДГПЖ. Для некоторых больных диагноз этого заболевания является настолько неожиданным, что консервативное лечение порой назначается им в качестве психологической подготовки к возможной операции.
Больной Т., 64 года. УЗ-сканограмма аденомы предстательной железы (латеральная проекция)

65. Больной Т., 64 года. УЗ-сканограмма аденомы предстательной железы (латеральная проекция).


Консервативное лечение показано при I стадии заболевания, т. е. при отсутствии остаточной мочи или у больных с сопутствующими заболеваниями, при которых аденомэктомия противопоказана. На неоперативное лечение может претендовать любой больной ей 11 стадией заболевания, отказавшийся от операции или при наличии очень веских npотивопоказаний.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В связи с обнаружением в ДГПЖ метаболитов тестостерона—5-а-дигидротесто-сТерона, которого в ней, как предполагается, больше, чем в нормальной железе, изменилось отношение к андрогенам. лечении этого заболевания [Портной А.С., 1979; Тай S., 1974]. Появилось понятие о периферийных андрогёнах, а-адренорецепторах, что привело к трем направлениям в медикаментозной гормональной терапии. Прежде всего это создание комбинированных препаратов, содержащих и андрогены, и эстрогены (тестобромэстрол и др.).


Другое направление — назначение препаратов, влияющих на функциональное состояние системы «гипоталамус — аденогипофиз — гландулоциты яичка», результатом чего являются временное угнетение выделения ЛГ, а затем повышение его, что ведет к нарушению метаболизма андрогенов в яичках, предстательной железе. К этим препаратам относятся гестагены. Прогестерон вводят в виде 1% масляного раствора по 2 мл внутримышечно 3 раза в неделю в течение 1 мес. Оксипрогестерона капронат назначают в виде 12,5% масляного раствора по 2 мл внутримышечно 3 раза в неделю в течение 2 мес. Прегнин рекомендуется по 1 таблетке (0,01 г) 3 раза в день в течение 2 мес. Затем дозы препаратов значительно уменьшают. Возможно назначение и антиандрогена депостата.
Этиотропное лечение с современных возрений о роли периферийного андрогена дигидротестостерона и фермента 5-сх-редукта-зы основано на принципе воздействия ингибиторами на этот фермент. Они разделяются на препараты химического и растительного происхождения. Среди первой группы препаратов наибольшее распросранение имеет финастерид (проскар). Этот дорогостоящий препарат рассчитан на длительное применение. Ингибиция а-редуктазы и следующее за этим снижение уровня дигидротестостерона наступает медленно. Клинические проявления в виде улучшения раньше чем через 6 мес от начала приема препарата не наступают.
Не исключается и психотерапевтический эффект препарата. Различие между действием плацебо и проскаром по результатам двойных слепых испытаний с рандомизацией больных, не очень велики, но весьма достоверны. По данным Ш Международной конференции по доброкачественой гиперплазии предстательной железы, финастерид, подавляя исключительно 5-а-редуктазу, препятствует превращению тестостерона в дигидротестостерон, но не влияет на его преобразование в андростендион, так как проскар не оказывает воздействия на 17-а-гидроксистероиддегидрогеназу.
Проскар больные должны принимать годами. Когда приходится таких больных по каким-либо причинам оперировать, то отмечается выраженный фиброз межуточной ткани, затрудняющий удаление аденомы в капсуле. Невольно возникает мысль об аналогии с особенностями аденомэктомии у леченных ранее синестролом больных с АЛЖ, где под действием эстрогенов наблюдался фиброз межуточной ткани. Аденомэктомия у таких больных травматична за счет фиброзных изменений в аденоме и в собственно предстательной железе, в хирургической капсуле.
При гормональном лечении синестролом больных раком предстательной железы возникают аналогичные фиброзные изменения. В докторской диссертации сотрудника нашей кафедры В.И.Рождественского (1940) было показано, что регрессия РПЖ наступает за счет разрастания рубцовой ткани и сдавления раковых клеток, приводящего к атрофии и некрозу их. В одном наблюдении у больного, леченного проскаром, при аденомэктомии мы обнаружили участки некроза. В то же время у больного были гипоандрогения и повышенный уровень эстрадиола (при наличии снижения копулятивной функции).
Лечение нермиксоном. Среди ингибиторов 5-а-редуктазы, препятствующих превращению в предстательной железе тестостерона в дигидротестостерон, важное место занимают препараты, созданные из плодов американской вееролистной пальмы Serenoa repens. Наиболее известным и изученным препаратом из этой группы является пермиксон фирмы «Пьер Фабр» — липидостероловый экстракт из плодов этого растения.
На III Международной конференции по доброкачественной гиперплазии предстательной железы (Монако, 26—28 июня 1995 г.) отмечено, что пермиксон оказывает местное действие, препятствуя превращению тестостерона в дигидротестостерон в предстательной железе и, в отличие от проскара, и в андростандион, и в андростендиол. Пермиксон подавляет 5-а-редуктазу I и II типов.
По данным, полученным в нашей клинике [Тиктинский О.Л., Калинина С.Н., 1996], пермиксон обладает также противоотечным свойством, повышает тонус детрузора.
Материалом нашего (совместно с С.Н.Калининой) исследования были 216 больных в возрасте от 52 до 83 лет. В критерии отбора входили международная система суммарной оценки симптомов заболеваний предстательной железы в баллах, изучение качества жизни пациентов с расстройствами мочеиспускания, анамнез больного, пальцевое ректальное исследование, анализ мочи и секрета предстательной железы, показатели функции почете, урофлоуметрии, трансректальной и трансабдоминальной ультрасонографии, а также определение уровня простатического специфического антигена (ПСА) в сыворотке крови. Препарат назначали по 2 таблетки (по 0,08 г) 2 раза в день во время еды в течение 2 мес с 2-недельным перерывом и повторением курса еще в течение I мес. Срок наблюдения — 18 мес.
До суммарному баллу симптоматики (от О до 7 баллов), легкая степень ДГПЖ была у 89 пациентов (1-я группа), умеренная (от 8 до 19 баллов) — у 127 (2-я группа). Больные с тяжелой симптоматикой (20 баллов и более) и повышенным ПСА более 6 мкг/л в нашу работу не включены.
Индекс качества жизни в 72 наблюдениях был хорошим, у остальных больных — удовлетворительным (от 0 до 6 баллов). Длительность заболевания была от 6 до 20 мес. У всех 216 пациентов в результате ректальных исследований определялись признаки ДГПЖ, Это подтверждалось и ультрасонографией; транеректально масса ДГПЖ определялась в пределах 30—70 г. Лейкоцитурия и изменения в секрете предстательной железы выявлялись редко. Функция почек (креатинин, радионуклидиая ренограмма) были не нарушены. ПСА в сыворотке крови у всех 216 пациентов был не выше 4 мкг/л.
Урофлоуметрией у 76 пациентов выявлено снижение максимальной скорости потока мочи до 12 мл/с, у остальных — до 8 мл/с. Увеличение времени мочеиспускания соответственно было до 30 с и до 18 с. Остаточная моча, по данным трансабдоминальной ультрасонографии, в 1-й группе после лечения практически не определялась (20—30 мл), во 2-й группе составила от 50 до 80 мл.
После окончания курса лечения и спустя 6 мес в 1-й группе симптомы заболевания у 64 больных исчезали полностью, у 10 — уменьшились. Во 2-й группе они уменьшились до 7 баллов и ниже. По данным ультрасонографии, у 151 из 216 больных размеры предстательной железы уменьшились на 10—13%. Максимальная скорость потока мочи увеличилась в 1-й группе до 16 мл/с, во 2-й — до 13,5 мл/с.
Отмечено снижение времени мочеиспускания в 1-й группе до 39 с, во 2-й группе—до 25 с. Остаточная моча (до 60 мл) определялась только у 19 пациентов2-й группы.
Выраженный положительный эффект Пёрмиксона у больных с ДГПЖ с легкой и умеренной симптоматикой, по-видимому объясняется этиотропным ингибированием 5-а-редуктазы I и II типов и патогенетическим противоотечным и противовоспалительным действием, обусловленным снижением продукции простагландинов, а также повышением тонуса детрузора.
Лечение таденаном. К этиотропной терапии ДГПЖ относится и применение таденана, в основе которого содержится экстракт африканской сливы (Pygeum arricanum) фирмы Фурнье (Франция). Препарат создан в 1969 г. С этого года получен и обобщен большой опыт его применения при ДГПЖ. Опубликованы клинические исследования у 2262 больных, причем в 452 наблюдениях это были сравнительные исследования.
Таденан расфасован в капсулах по 50 мг. Помимо экстракта коры африканской сливы, в состав препарата входит наполнитель — масло арахиса. В оболочку капсулы включены также желатин, глицерол, калия сорбат, титана диоксид, хлорофиллин Na-Cu. Принимают его 2 раза в день. Обычно курс составляет 6 нед.
Одним из основных условий механизма его действия является принцип двойного воздействия на АПЖ и на мочевой пузырь. Это совпадает с нашей точкой зрег ния о двояком восприятии ДГПЖ как патологического состояния, без каких-либо симптомов, и как болезни с клиническими проявлениями. ДГПЖ можно определить у каждого 6—7-го мужчины, проявляется же она клинически во много раз реже. Примером патологического состояния яляется ректальное предлежание АПЖ, с. которым мужчина может бессимптомно прожить всю свою жизнь. Классическое положение ее краниальное, или центральное, когда имеется большая вероятность клинических проявлений.
Особенность, действия таденана — это влияние на факторы роста GF. Среди них b-FGF — фактор роста фибробластов, TGF-в —трансформирующий фактор роста, EGF—эпидермальный фактор роста, KGF— фактор роста кератоцитов.
Ведущим действием таденана является тормозящее влияние на фактор роста фибробластов, т. е. на строму и процессы ее пролиферации, что является основным в росте АПЖ и приводит к обструкции, к отеку ее, асептическому воспалению, [Paubert-Braquet М. et al., 1993]. Особенность механизма влияния таденана заключается в двойном воздействии: на аденому и мочевой пузырь, тем более, что фибробласты находятся и в ткани аденомы, и в стенке мочевого пузыря.
Результаты наших исследований подтверждают данные ранее проведенных официальных испытаний препарата. Подавление основного фактора — роста фибробластов — были отмечены и нами. Это нашло подтверждение в уменьшении размеров ДГПЖ, в уменьшении симптомов поллакиурии, дизурии, странгурии. Объем остаточной мочи сократился на 35%. Отмечено снижение частоты ночного мочеиспускания в среднем до 0,8 раза в ночь. Наблюдалось также и усиление струи мочи.
Клинические исследования проведены нами на 42 больных с ДГПЖ. В 33 наблюдениях получен весьма положительный результат по отмеченным выше критериям. У 7 больных было незначительное улучшение. Двое больных были оперированы.

Достоинства препарата следующие:

— хорошая переносимость;
— нет вредного влияния гормональных препаратов;
— отсутствует снижение либидо и эрекции;
— отсутствует взаимодействие с другими препаратами;
— только у 2% (5%) больных были незначительные побочные явления.
Клинические применения таденана проводилось нами и в 1988—1989 гг. у 23 больных с положительным эффектом. Таким образом, полученные хорошие и удовлетворительные результаты дают основания оценивать таденан весьма положительно и рекомендовать его для клинического применения при ДГПЖ, а также и при хронических простатитах с копулятивной дисфункцией или без нее.
Простасерен (Proslaserene). Препарат получен из экстракта Serenoa repens, состоит из эстеризованныхи свободных жирных кислот (85—95%), терпеновых спиртов, стеролов, жирных спиртов и углеводов. К другим ингридиентам относятся глидерин, этилпарагидроксибензоат и прочее.
Простасерен подавляет дигидротестостерон на уровне цитозольных андрогенных рецепторов предстательной железы, оказывает противовоспалительное и антиэкссудативное действие. Расфасован в капсулах, содержащих по 160 мг экстракта Serenoae repens. Назначается по одной капсуле 2 раза в день сразу после приема пищи, запивая небольшим количеством воды.

Патогенетическое лечение ДГПЖ.

Направленное на отдельные звенья патогенеза, оно занимает значительное место в лечении больных с ДГПЖ. Таким звеном является прежде всего а-адренорецепторы, расположенные в шейке мочевого пузыря, в задней уретре, в строме и капсуле предстательной железы. а1-Адренорецепторы при ДГПЖ тонизируют и приводят к спазму гладкую мускулатуру в межуточном веществе предстательной железы и в окружающих тканях. Этим действием обусловлена основная симптоматика заболевания; спазм — обструкция внутреннего сфинктера мочевого пузыря, симптомы раздражения или собственно поллакиурия и дизурия. Вторично за счет синтеза простагландинов появляется отек предстательной железы и шейки мочевого пузыря. Отмеченная симптоматика обусловливает все проявления ДГПЖ как болезни.
АПЖ как появившийся анатомический субстрат может годами или всю жизнь мужчины ничем не проявляться и быть не болезнью, а патологическим состоянием. Проявления ДГПЖ как болезни во многом зависят от состояния а1-адренорецепторы. Поэтому их блокада является патогенетической терапией ДГПЖ, которое должно привести к ликвидации спазма гладкой мускулатуры предстательной железы, к купированию обструкции и симптомов раздражения, что, в сущности, может привести к клиническому выздоровлению в относительно ближайшее время. Это отличает воздействие а-адреноблокаторов — антагонистов рецепторов — от этиотропного лечения, с применением химических ингибиторов 5-а-редуктазы, которые могут подействовать на ДГПЖ только через 1—1 1/2 года, в то время как при патогенетическом лечении предстательная железа сокращается в объеме за счет ликвидации спазма гладких мышц, которых при ДГПЖ становится в 2—2,5 раза больше, даже вследствие ликвидации отека.
Таким образом, патогенетическое воздействие имеет значение в лечении больных с ДГПЖ. Ведущее место в этой терапии занимают а1-адреноблокаторы. Патогенетическое воздействие оказывают и лекарственные препараты растительного происхождения: пермиксон и таденан, не исключая этиотропного влияния первого из них на а-редуктазу и второго — на факторы роста, на пролифирацию.
Лечение а-блокаторами при ДГПЖ. Применение их пришло в урологию из кардиологии. Эти препараты являются производными хиназолина, которые оказывают гипотензивное действие. Отсюда их применение при гиперплазии. Эти препараты являются а-адреноблокаторами. Это альфузозин, доксазозин (кардура), метоксибензена сульфонамид, празозин, теразозин. Они применяются, в основном, у больных с артериальной гипертензией. Механизм их действия заключается в блокировании постсинаптических а-адренорецепторов. Происходит снижение общего периферического сопротивления артерий, в связи с чем появляется гипотензивный эффект. При этом понижается уровень холестерина (доксазозина Мезилат). В связи с анологией воздействия а1-адреноблокаторов на а1-рецелторы сосудистой стенки и в предстательной железе, ее капсуле, уретре, в шейке мочевого пузыря эти препараты в разной степени нашли применение в лечении больных с ДГПЖ.
Тамсулозин (омник). Эффективным является а1-адреноблокатор тамсулозин (yamanou chi). Достоинства этого препарата заключаются в том, что, во-первых, он, воздействуя на постсинаптические а1-peцепторы в предстательной железе, в уретре, мочевом пузыре, не влияет на другие типы а-рецепторов в сосудистой стенке. Это снимает нежелательный риск снижения артериального давления. Во-вторых, создан препарат с длительным периодом полу выведения, что дает основания назначать его прием 1 раз в день. C.Faure и соавт. (1994), C.Forray и соавт. (1994) и др. доказали, что тамсулозин (омник) является антагонистом, или а1-адреноблокатором простатоселективным или первым селективным блокатором, что отличает его от селективных а1-ад-реноблокаторов (празозина, альфузозина, теразозина). Этим объясняется эффективность омника при лечении ДГПЖ и отсутствие вазодилатирующего эффекта (слабость, обморок, даже коллапс).
Препарат тамсулозин (омник) может применяться при хронической почечной недостаточности I—II степени в несколько уменьшенной дозе. При печеночной недостаточности препарат не рекомендуется.
Однократная суточная доза тамсулозина равна 0,4 мг; она обоснованна.
Результаты лечения характеризуются уменьшением симптоматики. Максимальная скорость потока мочи в первые дни увеличивается на 16%, через 4 нед у 75% больных наступает максимальный эффект (12 мл/с). Длительный прием (до 60 нед) тамсулозина дает падение суммы симптомов до 5 баллов по шкале Боярского. Около 70% больных при длительном приеме достигли клинического эффекта, который сохраняется у них на протяжении 12 мес, что указывает на клиническую ценность этого эффективного препарата, являющегося первым селективным а1-адреноблокатором.
Наш опыт лечения тамсулозином (а1с-адреноблокатор) включает лечение 30 больных с ДГПЖ с суммой симптомов около 10,1 и с максимальной скоростью потока мочи 8,9 мл/с.
Субъективное улучшение, заключающееся в уменьшении поллакиурии, в прекращении дизурии, которая имело место у 4 больных, в снижении странгурии и никтурии, которое отмечалось у 27 из 30 больных уже на 2—3-й неделе от начала лечения. В целом значительное улучшение наступило у 18 больных, умеренное — у 10; мало эффективным оно было у 2 пациентов. Либидо и эрекция не снижались. У одного больного возникла кратковременная ретроградная эякуляция.
Другие препараты, являющиеся а-адреноблокаторами (альфузозин, теразозин, празозин), дают выраженный гипотензивный эффект, что может привести иногда к связанным с ним осложнениям. Объясняется это особенностью перемежающегося течения гипертонической болезни у некоторых больных.
Кардура (доксазозин) отличается тем, что не вызывает снижение артериального давления, если оно нормальное. В то же время есть больные и с ДГПЖ, и одновременно с артериальной гилертензией. Таких больных можно лечить кардурой (доксазозин). Кардура (доксазозин) является безопасным, длительно действующим, селективным антагонистом а1-адренорецепторов с периодом полувыведения 22 — 24 ч, применяемым для лечения ДГПЖ. Длительный период выведения доксазозина позволяет ограничиться ежедневным одноразовым приемом, что повышает его безопасность по сравнению с а1-адреноблокаторами короткого действия (празозин, альфузозин, теразозин) и делает его эффективным средством лечения как гиперплазии, так и расстройств мочеиспускания у больных с ДГПЖ. У пациентов с нормальным артериальным давлением и фармакологически контролируемой гипертензией доксазозин не влияет на артериальное давление.
Нашим сотрудником С.Н.Калининой проведены исследования по изучению кардуры (доксазозина) у 34 пациентов с ДГПЖ, включая больных с нормальным и повышенным артериальным давлением. Средний возраст больных составил 60 — 80 лет. В I группу вошли 12 (35,2%) пациентов с нормальным артериальным давлением, которые принимали доксазозин по 1, 2 и 4 мг один раз в день в течение 24 недель; половина из них получали 2 мг в день (1 мг утром и 1 мг вечером). У 7 (58,3%) из 12 пациентов уже на 1-й неделе приема доксазозина уменьшилась никтурия и повысился напор струи мочи, симтомэтический балл по международной шкале IPSS стал 10 вместо 24 до лечения, побочных эффектов от приема препарата у них не отмечено.
Во II группу вошли 16 (47%) больных с ДГПЖ и повышенным артериальным давлением в пределах 140/80 — 180/100 мм рт. ст., которые получали доксазозин 2 нед по 2 мг один раз в день, затем доза была.увеличена до 4 мг (2 мг утром и 2 мг вечером), ввиду отсутствия заметного улучшения мочеиспускания, с продолжительностью приема препарата 20—24 нед. У 2 (12,5%) пациентов этой группы отмечалось умеренное снижение артериального давления (на 10 мм рт. ст. от основного), у остальных 14 (87,5%) — артериальное давление не изменилось, у части из них были выявлены незначительные головокружения. Положительная динамика у пациентов II группы была отмечена через 1 мес после начала приема доксазозина.
В III группу вошли 4 (11,7%) пациентов с умеренно выраженной гипертензией, которым спустя 1 год была выполнена трансуретральная радиочастотная термотерапия ДГПЖ. У одного пациента этой группы через 2 недели после увеличения дозы до 4 мг появилась выраженная никтурия (5—6 раз) и ретроградная эякуляция, и только с понижением дозы до 2 мг в день однократно исчезла ретроградная эякуляция и уменьшилась никтурия, артериальное давление у этого больного находилось на первоначальном уровне в течении всего курса лечения (24 нед). У другого пациента III группы отмечено повышение артериального давления до 190/100 мм рт. ст. (на 20 мм рт. ст. от первоначального 170/100 мм рт. ст.). Через 4 нед на дозе 4 мг, хотя головокружения, ухудшения мочеиспускания не выявлено, но пациент отметил повышение либидо и в дальнейшем ему назначена постоянная поддерживающая доза доксазозина 1мг в день.
У остальных 2 пациентов этой группы была выявлена положительная динамика. В IV группу вошли 2 (5,8%) пациентов с ДГПЖ, у которых выявлена острая задержка мочи и они отказывались от оперативного лечения. Им был назначен доксазозин в дозе 2 мг, как предварительный этап перед отсроченной аденоэтомией для восстановления мочеиспускания. Мочеиспускание у этих больных восстановилось в пределах 24 — 48 ч и затем они принимали доксазозин в дозе 2 мг в течение 1 мес до оперативного пособия с положительной динамикой.
Доксазозин (кардура) хорошо переносится большинством пациентов, улучшает качество их жизни, снижает симптомы расстройств мочеиспускания как у больных с нормальным артериальным давлением, так и с гипертензией, особенно когда правильно подобрана ежедневная доза препарата.
Полиеновые антибиотики. Клинический эффект (уменьшение поллакиурии, никтурии) получен в нашей стране при назначении полиеитового антибиотика леворина, уменьшающего, кроме того, в эксперименте собственно предстательную железу животных [Ключарев Б.В. и др., 1973; Куликов С.К., 1981].(Леворин назначают по 500000 ЕД 2 раза в день в течение 2 нед, затем 3 раза в течение 3 нед и 4 раза в течение 6 нед. A.Durval и соавт. (1986) сообщали о новом полиеновом макролиде — мепартрицине, который уменьшил поллакиурию у 80%, ииктурию — у 81,2%, дизурию — у 61,5% больных. Побочные явления незначительны. Уменьшение дизурических симптомов, особенно никтурии и странгурии, ряд авторов отмечают после приема ипертрофана.
Препараты, являющиеся вытяжкой из предстательной железы крупных половозрелых животных, применяются у больных с начальной стадией АПЖ. Это робаверон, простатилен. Наиболее эффективными из них является простатилен — отечественный препарат из предстательной железы крупного рогатого скота, полипептид, улучшающий микроциркуляцию в предстательной железе, улучшающий венозный отток, дающий косвенный гормональный эффект. Влияние простатилена на детрузор улучшает акт мочеиспускания, уменьшает поллакиурию, странгурию, никтурию. В стадии гиперплазии предстательной железы, предшествующей образованию АПЖ, порой за несколько лет, простатилен особенно эффективен и может препятствовать ее возникновению.
Среди лечебных мероприятий значительное место занимает режим больного. Прежде всего это абсолютное исключение алкоголя. Прием даже 20—30 г спиртных напитков вызывает конгестию — прилив крови к тазовым органам, к предстательной железе, в подслизистый слой предстательной части уретры, что может привести к острой задержке мочи. Это же могут вызвать и погрешности в диете (прием острой пищи), половые эксцессы, малая физическая активность.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЕРМОТЕРАПИЯ ПРИ ДГПЖ

Это хирургический неоперативный метод лечения ДГПЖ, направленный на ликвидацию инфравезикальной обструкции. Метод основан на местном инструментальном применении повышенной температуры при лечении этого заболевания, производимым на специально .созданных аппаратах.
Применение температуры от 40 до 45°С относится к гипертермии, от 45 до 60°С и выше — к термотерапии. Различают трансректальную и трансуретральную гипертермию и термотерапию.
Электромагнитное излучение (электромагнитные волны) генерируются в современных аппаратах в микроволновом диапазоне (от 234 до 2450 МГц, в среднем 900 МГц) и в радиочастотном диапазоне (от ОД до 0,5 МГц). Радиоволны при температуре 48°С ведут к макроскопическому некрозу и воспалительной инфильтрации.
Тепловое воздействие ведет к ряду благотворных реакций: 1) повышается капиллярное давление; 2) расширяются кровеносные сосуды; 3) увеличивается скорость кровотока; 4) нарастает проницаемость клеточных мембран и интенсивность обмена веществ; 5) повышается концентрация антител, числа лейкоцитов; 6) увеличивается скорость оттока токсичных продуктов; 7) ускоряются процессы заживления.
Основные показания к термотерапии и гипертермии:
1) клинические проявления ДГПЖ при размерах ее от 35 до 60 см3 при тяжелых сопутствующих заболеваниях и операционном риске;
2) молодые мужчины, отказывающиеся от операции из-за риска ухудшения половой функции.
Противопоказания:
1) камни предстательной железы и мочевого пузыря;
2) острый простатит;
3) рубцовое сужение уретры;
4) наличие большой средней доли АПЖ;
5) перенесенные операции на прямой кишке;
6) дивертикулы мочевого пузыря;
7) заболевания крови;
8) масса предстательной железы более 70 г;
9) заболевания, передающиеся половым путем (до полного излечения).
Для диагностической оценки необходимо обследованить больного, согласно таблицам "Международная система суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (IPSS)" (табл. 6) и «Качество жизни в связи с имеющимися растройствами мочеиспускания» (табл. 7).
Таблица 6

Международная система суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (IPSS)

Международная система суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (IPSS)

Таблица 7

Качество жизни в связи с имеющимися расстройствами мочеиспускания

Качество жизни в связи с имеющимися расстройствами мочеиспускания
По результатам анкетирования пациенты разделяются на следующие группы:
0—7 баллов—с легкой симптоматикой;
8—19 баллов — с умеренной симптоматикой;
20—35 — с тяжелой симптоматикой.
Критерии отбора:
1) пальпация предстательной железы per rectum;
2) транерекральная и абдоминальная сонография — масса 30—70 г;
3) расстройства мочеиспускания не менее 3 мес;
4) максимальная скоро сть мочеиспускания меньше 15 мл/с;
5) объем остаточной мочи больше 150 мл;
6) объем остаточной мочи меньше 100 мл;
7) простатоспецифический антиген (ПСА) меньше 4 нг/мл, индивидуально — меньше 10 нг/мл;
8) возраст больных — старше 50 лет.
Аппараты для термотерапии:
1) с радиочастотным воздействием:
а) «Термекс-П»;
б) «Випо»;
в) «Туна»;
2) с микроволновым воздействием:
а) «Уровейв»;
б) «Пррсткар»;
в) «Простатотрон»;
г) «Просталунд»;
д) «Примус».
3) препараты для лазерной аблации при ДГПЖ, где применяется температура 60°С и наступают процессы, денатурации белка: «Лазарекс» и «Турапи».
Термотерапия как метод лечения ДГПЖ требует особого внимания и того, чтобы ею занимались специально [Аполихин О.И., 1977].
В клинике урологии и андрологии СПбМАПО с 1995 г. и до настоящего времени применяется радиочастотная низкоинтенсивная трансуретральная термотерапия на аппарате «Термэкс-П» для лечения больных с ДГПЖ. За этот период обследованы свыше 500 больных с ДГПЖ, а радиочастотная термотерапия выполнена у 250 пациентов [Калинина СП. и др., 1996, 1997]. Возраст больных был в пределах 53—83 лет (в среднем 68 лет).
Объем предстательной железы определяли по формуле
PV = HxWxL 0,52
где:
PV — объем предстательной железы, см3;
Н — высота, см;
L — длина, см;
W — ширина, см;
0,52 — постоянный коэффициент.
Размеры предстательной железы измерялись при ультразвуковом трансректальном сканировании и составляли от 48 до 70 см3 (в среднем 59 см3). Среднее значение стадии ДГПЖ по. системе IPSS было равно 13 (фактический, диапазон 7—19), Средний показатель качества жизни. L был равен 5 (фактический диапазон 4—6).
Объем остаточной мочи определяли трансабдоминальным ультразвуковым сканированием, радионуклидной ренографией, в среднем он составил 75 мл (фактический диапазон 0—150 мл). Средняя максимальная скорость мочеиспускания при урофлоуметрии была равна 12 мл/с (фактический диапазон 8—16 мл/с), времямочеиспускания — 26 с.
Простатоспецифический антиген в среднем составил  2,94 нг/мл (фактический диапазон 1,86— 4,02 нг/мл). Радиочастотная термотерапия продолжалась у всех пациентов в течение 17, ч при температуре 47,9°С. Серьезных осложнений после сеанса термотерапии мы не отмечали. У 23 (9,2%) пациентов наблюдалась однократная гематурия, выраженная в слабой форме, острая задержка мочи возникла в 11 (4,4%) наблюдениях. Этим больным устанавливался катетер Фолея № 14 или 1 6 на 3—5 дней и проводилась антибактериальная терапия. При сохраненной половой функции нарушений ее после термотерапии не отмечалось.
Уменьшение объема ДГПЖ после термотерапии было у 53,4% пациентов, без изменения он оставался у 33,6%, увеличение отмечено в 13% наблюдениях [Калинина С.Н. и др., 1997].
Урофлоуметрический индекс после процедуры увеличивался в 48,2%, не изменился — у 21,8% пациентов, ухудшился — в 30% наблюдений. Субъективное улучшение наступило в 70,1% наблюдений, без субъективного изменения — в 29,9%. Объективное улучшение отмечено у 77,3% пациентов, объективное ухудшение — у 22,7%. Симптоматический индекс расстройства мочеиспускания уменьшился до 8 баллов, показатель качества жизни стал равен 2.
Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности термотерапии ДГПЖ в начальной стадии заболевания или как предварительный этап у пациентов, стремящихся к сохранению копулятивной функции и временно воздерживающихся от операции.

ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОРЕЗЕКЦИЯ

Выбор способа Операции во многом зависит от размеров АПЖ. Проведение ТУР целесообразно при АПЖ до 50 г, в качестве исключения — до 70 г, лучше плотной консистенций, обязательно пузырного типа.
Преимущества ТУР, включающие меньшую травматичность и психологические положительные аспекты, несколько снижаются вследствие более значительных операционных и послеоперационных кровотечений, что представлено на нашем материале А.Н.Берковичем и Э.С.Зеленчоном (1988). Показания к ТУР зависят и от оперативной техники уролога, и от уровня технической оснащенности [Новиков И.Ф., 1988]. ТУР осуществляется под перидуральной анестезией и инфузионным прикрытием.
Техника трансуретральной резекции АПЖ. Перидуральная анестезия является методом выбора. На операционном столе (рис. 66)больному придают положение для промежностных операций с изоляцией тела от металлических частей. Пассивный электрод фиксируют к бедру. Наружные половые органы, промежность и анальное отверстие обрабатывают спиртом и йодинолом. ТУР начинают с цистоскопии—ревизии полости мочевого пузыря. При наличии конкрементов, особенно если они прежде не были выявлены рентгенологически, производят литотрипсию. Если она не продолжительна и не травматична, то проводят и собственно ТУР.
Можно начинать электрорезекцию с удаления средней доли. Это обеспечивает лучший дальнейший обзор, приток ирригирующей жидкости и эвакуацию кусочков аденоматозной ткани. При необходимости можно прервать операцию. Это обеспечивает паллиатив, который может привести к восстановлению нормального мочеиспускания. В последующем проводят электрорезекцию правой доли, начиная с ее верхнего отдела, затем левой доли. Срезы проводят до мышечного слоя в глубину и до семенного бугорка книзу, в конце операции — под контролем пальца, введенного в прямую кишку. Операция заканчивается электрокоагуляцией кровоточащих сосудов и введением катетера Фолея, лучше трехходового. По ходу операции полость мочевого пузыря отмывают от сгустков крови раствором фурацилина 1:3000 при помощи шприца Жане. Вводят гемостатические препараты (дицинон, андроксоний и др.), переливают кровь.
Трансуретральная электрорезеция АПЖ
66. Трансуретральная электрорезеция АПЖ, а — общий вид операционной; б—в - этапы ТУР.

Наш сотрудник И.Ф.Новиков (1986, 1988) на материале свыше 500 ТУР отмечал, что в сущности у большинства больных производится трансуретрально электроаденомэктомия. В то же время при наличии противопоказаний при тяжелых сопутствующих заболеваниях возможны и паллиативные электрорезекции — рассечение АПЖ [Новиков И.Ф. и др.,-1988].
По данным нашей клиники, число больных с АПЖ, которым производились трансуретральные аденомэктомии или электрорезекции, составлющее 1128 наблюдений, свидетельствует о широких воможностях этой операции. За рубежом она применяется часто. Однако ТУР лучше выполнима при АПЖ небольших размеров — до 50 г, в крайнем случае — не более 80 г, особенно при аденоме средней доли, при плотной консистенции аденомы с простатитом.
В первые часы после ТУР и в послеоперационном периоде возможны пузырные кровотечения, которые обычно останавливаются консервативными мероприятиями. После ТУР гемотрасфузии, по данным нашей клиники, приводимым А.Н.Берковичем и Э.С.Зеленченком (1988), производятся чаше, чем после аденомэктомии.
Такое осложнение электрорезекции АПЖ, как «ТУР-синдром», обусловленное постоянной ирригацией мочевого пузыря, приводящей к гипонатриемии (менее 120 ммоль/л), наблюдалось нами у 2 больных. Также редко «ТУР-синдром» имел место у N.Weis и соавт. (1987) — у б из 534 больных; перенесших электрорезекцию АПЖ. При этом внутрипузырное давление у них не превышало 10 см вод. ст., а для ирригации использовался 1,5% раствор глицина. Лечение осложнения должно быть направлено на ликвидацию гипонатриемии, гиперволемии и сердечной недостаточности.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При раскопках Помпеи, засыпанной пеплом при извержении Везувия в 69 г. н. э., обнаружены металлические катетеры. На некоторых древних папирусах сохранились описания катетеризации мочевого пузыря, которая проводилась не только у больных с камнями пузыря и уретры, но и при АЛЖ. Известный в средневековье камнесек отец Якоб при острой задержке мочи пользовался созданной им платиновой канюлей для промежностной пункции мочевого пузыря, которую он пришивал к коже промежности.
В 1984 г. Gutrie и Amussat, независимо друг от друга, удалили АПЖ. В последующем эта операция в чреспузырном варианте была разработана Fuller (1895), Freyer (1896), С.П.Федоровым (1898, 1908). Провозглашенная в свое время тактика в лечении АПЖ остается ведущей до настоящего времени, но претерпела ряд изменений.
Особенности хирургической тактики у больных с ДГПЖ при острой задержке мочи. При этом возникает вопрос о срочном оперативном лечении и прежде всего — о неотложной аденомэтомии. Неотложную аденомэктомию условно подразделяют на экстренную, проводимую в первые 6 ч после задержки мочи, и срочную, когда операция откладывает на 6—24 ч [Карпенко B.C., Богатое О.П., 1981].
Экстренная аденомэктомия предполагает полное исключение катетеризации мочевого пузыря на предыдущих этапах и в стационаре, что резко ограничивает возможности инфицирования собственной бактериальной флорой уретры и вследствие госпитализма. По данным О.Л.Тиктинского (1988), отмечено явное преобладание числа произведенных срочных аденомэктомии над экстренными; на 186 неотложных аденомэктомии, проведенных за последние годы в клиниках урологии СПбМАПО, приходится только 23 экстренных. Почти у всех больных при этом произведена операция с наложением глухого шва.
Перед срочной аденомэктомией В.С.Карпенко и О.П.Богатов (1981) допускают осторожную катетеризацию с тщательным соблюдением асептики и антисептики. Тактика и методика срочной аденомэктомии нами изменены для части больных. Если произвести экстренную аденомэктомию не удается, так как далеко не всегда можно обследовать больного за 6 ч, то вместо катетеризации мочевого пузыря производят временную капиллярную троакарную эпицистостомию с использованием анестезиологического набора. При этом мочу берут для бактериологического посева и общего анализа.
Помимо исследования сыворотки крови на мочевину, креатинин или средне-молекулярные вещества, протромбин и другие показатели свертывающейся системы, на сахар, белки, производят электрокардиографию, обзорную рентгенографию почек и мочевых путей, внутривенную урографию и нисходящую цистографию. Временное отведение мочи дает возможность произвести срочную аденомэктомию в первые 36 ч и начать антибактериальную терапию, а при необходимости и введение других медикаментозных средств. Это позволяет расширить объем неотложного обследования, включив в него нефросцинтиграфию или радионуклидную ренографию и некоторые другие исследования. При необходимости можно осуществить консультацию не только дежурного терапевта, но и кардиолога.
Аденомэктомию, как правило, производят с наложением глухого шва с постоянным орошением, с гидростатическим гемостазом.
В 1997 г., по нашим данным, соотношение экстренных и срочных аденомэктомий составляло 69 и 389 (всего 458). С наложением глухого шва одномоментная аденомэкгомия произведена у 426 из 458 больных.
Противопоказаниями к экстренной аденомэктомии являются острый пиелонефрит, особенно двусторонний, сердечно-сосудистая, сердечно-легочная и печеночная недостаточность, некомпенсированный сахарный диабет и активный туберкулез легких, аллергия, нарушения свертываемости крови, сен ильный и алкогольный психозы, старческий маразм, а также выявленные при обследовании такие заболевания мочевого пузыря, как опухоли и дивертикулы, подозрение на рак в аденоме. Желателен более молодой возраст — не более 60—65 лет, но не исключаются и лица более старшего возраста — многое зависит от сопутствующих заболеваний.
Для срочной аденомэктомии противопоказания в общем такие же, но они несколько сужены. При остром пиелонефрите, даже двустороннем, если нет перехода серозного воспаления в гнойное, надо решить вопрос, не обусловлено ли оно сдавлением аденомой интрамуральной части мочеточников, что выявляется на внутривенных урограммах в виде расширения и изогнутости их юкставезикальных отделов. При обусловленности пиелонефрита обструкцией мочеточников аденомой срочная аденомэктомия не противопоказана. Умеренное повышение уровня мочевины в сыворотке крови до 10 ммоль/л, креатина до 0,17—0,18 ммоль/л при достаточно высокой относительной плотности мочи, при хорошем общем состоянии больного и отсутствии в анамнезе признаков ХПН не может быть препятствием к срочной аденомэктомии. Целесообразно введение ретаболила перед операцией или в первые 1—2 дня после вмешательства, а также инфузии 3% раствора натрия гидрокарбоната, леспенефрила и др.
Сердечно-сосудистая и сердечно-легочная недостаточность 1 степени может быть реакцией на острую задержку мочи. Интенсивная терапия, проводимая в предоперационном периоде во время операции и в первые дни после нее, надежно предохраняет от усугубления этих осложнений. Капиллярная троакарная эпицистостомия, которую мы не считаем самостоятельной операцией, входит в предоперационную подготовку, спустя 10—18 ч она снимает эти явления и без интенсивной терапии приводит к нормализации водно-электролитного баланса, незначительные сдвиги которого нам удалось уловить менее чем у 1/3 больных. Такая тактика расширяет диапазон проведения срочной аденомэктомии, так как имеется возможность изучить больного и лучше подготовить его к операции.
Инфекция мочевых путей, пиелонефрит при многократных катетеризациях могут привести к уросепсису, к апостематозному пиелонефриту. Длительная катетеризация больных с острой задержкой мочи при АПЖ недопустима. При плохой организации урологической службы, к сожалению, это имеет место. Чаще мочевой пузырь катетеризируют в связи с отказом от операции, что объясняется низким уровнем санитарно-просветительной работы среди населения. Катетеризация исключает срочную аденомэктомию даже при отсутствии противопоказаний к ней. В таких ситуациях применяется предложенная нами тактика отсроченной аденомэктомии [Тиктинекий О.Л. и др., 1973], которая проводится уже многими урологами. При поступлении производят обычную троакарную эпицистостомию, спустя 6—10 дней — острочениую аденомэктомию. В промежутке между двумя операциям и проводят антибактериальную и противовоспалительную терапию, клиническое и урологическое обследование.
При противопоказаниях к неотложной и отсроченной аденомэктомии возникает вопрос о высоком сечении мочевого пузыря. Периодическая катетеризация не должна быть длительной. Через 1—3 дня больному следует отводить мочу; рассматривая эту операцию как проводимую по жизненным показаниям, a не как начало двухэтапного оперативного лечения, предложенного Б.Н.Хольцовым (1908).
Показания к плановой аденомэктомии. Решение вопроса об оперативном лечении больных с АПЖ в «холодном периоде» заболевания является не менее ответственным, чем выбор тактики при остром течении его. Для больных с АПЖ во II стадии вопрос решается однозначно, при этом показана аденомэктомия. При отсутствии остаточной мочи, т.е. в I стадии заболевания, расстройства мочеиспускания бывают минимальными, а аденома может достигать огромных размеров и даже быть не ректального, а пузырного типа. Мы рассматриваем это как II стадию заболевания. В целом таких больных надо оперировать, но учитывая возраст и сопутствующие заболевания. При тяжелой степени сердечно-сосудистой, сердечно-легочной недостаточности, при сахарном диабете и некоторых серьезных сопутствующих заболеваниях и осложнениях требуется преварительная медикаментозная подготовка.
Двухэтапная аденомэктомия в настоящее время в сочетании с современной предоперационной подготовкой, операционным и послеоперационным обеспечением одномоментной аденомэктомии не уменьшает степени операционного риска. Это касается больных с обструкцией нижних отделов мочеточников вследствие сдавления аденомой. Это не снижает исторической значимости двухэтапной аденомэктомии по Хольцову, которая в начале столетия спасла жизнь многим тысячам больных. Показанием к операции Хольцова в настоящее время может быть выраженная атония мочевого пузыря с наличием парадоксальной ишурии.
Особенности оперативной техники. Чреспузырная аденомэктомия, так называемая открытая операция Фуллера — Фрейера—Федорова, производится, в основном, с тампонадой ложа предстательной железы; она подробно описана в руководствах и монографиях.
В настоящее время методом выбора является одномоментная аденомэктомия с наложением глухого шва, называемая прежде расширенной, или идеальной (операция Гарриса — Гринчака). Техника ее известна, различаются методы ушивания ложа АПЖ. Однако все способы ушивания ложа, хирургической капсулы могут привести к рубцовому стенозу шейки мочевого пузыря, образованию предпузыря.
На смену им пришли методы гемостаза путем наложения съемных швов на ложе предстательной железы. Среди них способ V.Szabo и соавт. (1970,1976). При этом концы нитей съемного кисетного шва выводят на переднюю брюшную стенку с умеренным натяжением. В 1973 г. наш опыт в проведении операции Сабо с некоторой модификацией включал 59 наблюдений с удовлетворительными результатами [Тиктинский О.Л. и др., 1973]. Но со временем мы убедились в том., что выведение концов нитей съемного шва на брюшную стенку вызывает деформацию ложа и образование предпузыря. Это и привело к созданию другого способа гемостаза, ликвидирующего полость, образующуюся после удаления аденомы.
В нашей клинике И.Ф.Новиковым (1974, 1985) предложен способ аденомэктомии со съемным нейлоновым швом, выводимым на промежность. Он заключается в следующем (рис. 67). Из срединного разреза над лобком вскрывают мочевой пузырь. Затем обычной хирургической иглой производят предварительное прошивание и лигирование кетгутом верхних и нижних сосудов предстательной железы. Разрез слизистой оболочки мочевого пузыря производят вокруг внутреннего отверствия мочеиспускательного канала в виде треугольника, основание которого направлено кверху, верхушка — книзу. АПЖ вылущивают обычным бимануальным способом.
Затем тампонируют и временно прижимают кровоточащие сосуды ложа предстательной железы тампоном, смоченным 3% раствором перекиси водорода или эпсилон-аминокапроновой кислоты. Затем удаляют тампон и антеградно проводят 2 полиэтиленовых дренажа через просвет уретры. Накладывают кисетный нейлоновый или капроновый шов на хирургическую капсулу из нижнеправого угла раны вокруг дренажной трубки по часовой стрелке. Затем нити натягивают и с помощью сконструированных игл выводят параллельно задней части уретры на промежность/После затягивания кисетного шва нити завязывают на марлевом тампоне на промежности. Мочевой пузырь и рану зашивают наглухо.
Через 6 ч после операции нить развязывают и, если кровотечение не возобновляется, то удаляют через 2 дня. При появлении геморрагии кисетный шов снова затягивают и оставляют наложенным еще на сутки. В последние годы эту операцию мы производим редко.
Ряд авторов предлагают выведение съемных швов через уретру [Гельфер П.И. и др., 1959; Ситдыков Э.Н., 1964] с созданием натяжения на сутки. Ю. А.Пыталь и др. (1973) Применили съемные гемостатические швы с прошиванием области треугольника между межмочеточников ой складкой и внутренним отверстием уретры и с выведением их через уретру с вытяжением на 5—6 ч. Н.Ф.Сергиенко (1979) предложена экстрауретральная аденомэктомия, цель которой — сохранить предстательную часть уретры.
Аденомэктомия с глухим швом и выведением лигатуры на промежность
67. Аденомэктомия с глухим швом и выведением лигатуры на промежность [Новиков И.Ф., 1974]. а — прошивание и лигирование верхних и нижних предстательных артерий; б — после удаления аденомы наложен кисетный капроновый шов, введена дренажная трубке; в — вид кисетного шва сбоку; г — кисетный шов затянут, хирургическая капсула ввернулесь внутрь; д — концы нитей выведены параллельно на промежность; в— нити завязаны на тампоне.

В последние годы получил распространение менее травматичный способ аденомэктомии, основанный на физиологическом сокращении ложа предстательной железы и создании гидростатического гемостаза путем постоянного орошения мочевого пузыря антисептическими растворами. Тампонада ложа АПЖ марлевым тампоном проводится временно в Течение 10—15 мин или менее того. Затем в уретру и мочевой пузырь вводят 2 полихлорвиниловые трубки одинакового сечения, внутренние концы фиксируют съемным лавсановым швом, проводимым через боковую стенку мочевого пузыря на кожу брюшной стенки, где фиксируют на 6—7 дней. Орошение 0,9% раствором натрия хлорида или фурацилина 1:3000 начинают уже в операционной в момент завязывания кисетного шва, наложенного вокруг раны мочевого пузыря.
Это является непременным условием метода. Орошение проводят непрерывно в течение 6—7 дней (рис. 68).
Фрагмент аденомэктомии с глухим швом без ушивания ложа предстательной железы
68. Фрагмент аденомэктомии с глухим швом без ушивания ложа предстательной железы. Через дистальные концы уретральных дренажных трубок шелковая нить проведена через боковую стенку мочевого пузыря и выведена временно на брюшную стенку.

Другим хирургическим нюансом является способ малотравматичного проведения 2 полихлорвиниловых трубок через уретру в мочевой пузырь. Для этого концы уретральных трубок, через который проведен лавсановый шов, вводят вовнутрь короткой резиновой трубки. Свободный конец ее надевают на металлический буж, введенный после удаления АПЖ через уретру в мочевой пузырь. Затем ретроградно с бужом резиновую трубку с полихлорвйниловыми выводят из мочевого пузыря с дисталъными концами хлорвиниловых. В их проксимальные концы проводят лавсановую, нить, выводимую через боковую стенку мочевого пузыря на кожу, где ее фиксируют.
Принцип метода был предложен С.Т.Биляком (1980), но автор создавал в мочевом пузыре повышенное давление ввиду большего диаметра уретрального приводящего дренажа, что являлось недостатком этой методики. В последующем стали пользоваться трубками одинакового размера. По методике бесшовного ведения ложа АПЖ (она является основной) в клиниках нашей кафедры с 1980 по 1.987 г произведено 1037 операций, в числе которых было 19,6% ургентных [Тиктинский О.Л., 1988]. В.Н.Ткачук и соавт. (1985) по этой методике произвели 1252 аденомэктомии, из которых 18,8% — ургентные. В настоящее время проведено нами 1924 таких операции.
Койко-день при этом, по нашим данным и данным этих авторов, составил соответственно 14,3±1,6 и 12,6±0,7; послеоперационная летальность— 1,88 и 1,27%. Объясняется это меньшей травматичностью и эффектом постоянного вымывания из ложа АПЖ фибронолитических веществ.
Методика позадилобковой аденомэктомии по Лидскому—Миллину. Больного укладывают на операционный стол в положении Тренделенбурга. Анестезия перидуральная или эндотрахеальный наркоз. В операции участвует дополнительный ассистент, который ректально-пальцевым приемом в нужные моменты приближает АПЖ к операционной ране. Разрез брюшной стенки над лобком — поперечный. Доступ к АПЖ позадилобковый внепузырный (рис. 69). На соединительнотканную общую оболочку предстательной железы под мочевым пузырем накладывают двухрядные обкалывающие кетгутовые швы, которые завязывают, но оставляют как длинные держалки.
При этом лигируют проходящие на соединительнотканной капсуле предпузырные вены, которые иногда, особенно при варикозной болезни, бывают большого размера. Между двумя рядами швов, верхними и нижними, после перемещения «ректальным» ассистентом АПЖ в рану, соединительнотканную капсулу поперечно и полулунно вскрывают (см. рис. 69). Доли аденомы, вылущивают. При этом на одну из них накладывают щипцы Мюзо. Предстательную часть уретры пересекают.
При применении тактики сохранения уретры, что довольно сложно сделать, мы применяем специальный инструмент — щипцы, напоминающие 2 веко подъемника, «смотрящие» внутрь «друг на друга», вводимые между аденомой и уретрой. После этого одну из долей ее пересекают, уретру марлевым тупфером осторожно от нее отделяют, а разъединенную-АПЖ полностью вылущивают и удаляют. При этом чаще происходит небольшой надрыв уретры, который на введенном в нее еще до операции катетере ушивают.
Такая тактика позадилобковой аденомэктомии с сохранением уретры носит несколько слепой характер. При этом до операции необходимо тщательно исследовать мочевой пузырь (включая УЗИ и даже цистоскопию с полным соблюдением мер асептики и антисептики). Если операция-проводится с пересечением уретры или, точнее, если ее не удается сохранить, то через шейку ревизуют полость мочевого пузыря. При этом могут быть удалены камни мочевого пузыря. Ч.А.Синкявичус (1977) рекомендовал производить U-образное надсечение задней поверхности мочевого пузыря. Дренирование его лучше проводить 3-ходовым катетером Фолея, но можно ограничиться и нелатоновским, фиксируя его к уздечке полового члена.
Рану соединительнотканной общей капсулы АПЖ ушивают одно- или двухрядным кетгутовым швом. При отсутствии расширенных пред-пузырных вен накладывают 2 полукисетных кетгутовых шва, которые затягивают у средней линии. Предварительные держалки швы над узлами отсекают. Если накладываются обычные узловатые швы, то держалки связываются. К ране общей капсулы АПЖ с обеих сторон позадилобково подводятся дренажи, накладываются послойные швы на операционную рану. Дренирование катетером мочевого пузыря продолжается 5—7 дней, но может быть сокращено вдвое, но тогда на 8—10-й день проводят бужирование.
Позадилобковая аденомэктомия по Лидскому
69. Позадилобковая аденомэктомия по Лидскому, а — схема подхода непосредственно к АПЖ; б — двухрядное прошивание соединительнотканного вместилища АПЖ дистальнве мочевого пузыря; в — разрез соединительнотканной капсулы над аденомой, дистальнее мочевого пузыря; г — АПЖ удалена; наложены 2 полукисетных шва на рану соединительнотканного вместилища, виден катетер Фолея (или сохранная предстательная часть уретры).

Позадилобковую аденомэктомию мы называем операцией парадоксов. Сложная по оперативной технике операция — для «первых хирургов», она отличается сравнительно легким послеоперационным течением, отсутствием кровотечения. В то же время она может привести к такому тяжелому осложнению, как остеит лобковых костей. При этом возможность возникновения остеита прямо пропорциональна уровню, оперативной техники хирурга и во многом связана с освоением методики.
Трансуретральиая криодеструкция при ДГПЖ — метод паллиативный, рассчитанный на применение у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или осложнениями,, которым невозможно произвести открытое оперативное вмешательство, ТУР. Длительным воздействием на ткань АПЖ можно получитъ ее тотальный некроз, но тогда в зону его дейтсвил может попасть и стенка мочевого пузыря, что приведет к некрозу ее, мочевым затекам и уросепсису. Объясняется это тем, что действие криозонда, на кончике которого температура падает до —186°С, а в ткани АПЖ достигает— 140°С, мало управляемо по протяженности.
Многолетний опыт проведения этой инструментальной операции [Тиктинский О.Л. Пархомчук Н.А. и др., 1988, Кореньков Д.Г. и др., 1996], которую очень легко переносят больные при обычном и благоприятном ее выполнении, позволил нам выработать следующую тактику.
Криодеструкция проводится открытым методом, при наличии моче пузырного надлобкового свища. Цель ее заключается не в полном разрушении АПЖ, а в создании «дорожки», тоннеля в ней. Под внутривенным кратковременным наркозом или перидуральной анестезией через уретру в мочевой пузырь вводят криозонд. Кончик его выходит из предстательной части уретры на 2 см. Снижение температуры на криозонде до — 160°С проводится двумя экспозициями по 4 млн с размораживанием после первого сеанса. При больших АПЖ экспозиция доводится до 5 мин.
Этим достигается значительное поражение тканей, но оно ограничивается по протяжению. Спустя 1—1 1/2 нед, больных выписывают для амбулаторного лечения (антибиотики, спазмолитики, введение в мочевой пузырь и уретру ферментов и др.) с надлобковым свищом. За 8—10 нед некротизированные части АПЖ отторгаются и выделяются через дренаж. Это время больной находится на амбулаторном лечении. Спустя 2 мес он снова поступает в клинику для неоперативного закрытия свища (ведение «на катетере»).
За последние 8 лет наш материал включает 254 больных с АПЖ, леченных криодеструкцией [Кореньков Д.Г., ДжавакиджиД., 1996]. Закрытие мочепузырного свища имело место у 84,8% больных. У некоторых больных криодеструкция произведена повторно, другим была сделана аденомэктомия, что увеличило число леченных с закрывшимися свищами. Следует отметить, что у части больных после криодеструкции улучшилось общее состояние, что связано с иммунологическим фактором, Такой эффект отмечался в литературе. Некоторые больные погибли спустя несколько лет от сердечно-сосудистой и сердечно-легочной недостаточности в связи с основными заболеваниями. Криодеструкию плохо переносят больные с сахарным диабетом.
Результаты оперативного лечения обычно оценивают по таким показателям, как летальность, койко-день и осложнения, ближайшие и поздние. При этом почти всегда делают попытку связать их со способом оперативного вмешательства. Послеоперационная летальность ниже у больных, оперированных одномоментно с наложением глухого шва и позадилобково по Лидскому—Миллину. Она выше у больных после аденомэктомии одномоментной без глухого шва и при наличии мочепузырного свища. Однако связывать более высокую летальность у больных с мочепузырным свищом только с методикой операции было бы неправильно. Контингент больных, которых не оперируют одномоментно, более тяжелый, с большим числом сопутствующих заболеваний. Мочепузырные свищи в свое время им накладывали по жизненным показаниям, и о двухмоментной аденомэктомии нельзя было и предполагать.
Койко-день в большей степени зависит от способа одномоментной аденомэктомии. После одномоментной аденомэктомии с наложением глухого шва с гидростатическим гемостазом, по нашим данным, равен 13,4, с выведением нитей на промежность — 15,1, у больных, оперированных позадилобково — 13,0, без наложения глухого шва (редкие операции) — 18,7: Более продолжителен койко-день у больных с мочепузырным свищом — 21,2.
Послеоперационные осложнения, их лечение и профилактика. Наиболее частым и грозным осложнением послеоперационного периода, при котором может потребоваться хирургическое лечение, является кровотечение из ложа, предстательной железы. Оно появляется внезапно усиливающейся слабостью, болью над лобком и в животе. Голова больного становится влажной, кожа тела бледной. На повязке или в дренажной трубке появляется алая кровь. При осмотре выявляются частый пульс слабого наполнения, низкое артериальное давление. Пальпируется и перкутируется увеличенный мочевой пузырь, переполненный кровяными сгустками. При исследовании крови выявляются выраженные признаки анемизации.
При неэффективности консервативной гемостатической терапии, включающей и гемотранфузию, при продолжающейся тампонаде мочевого пузыря производят промывание его полости антисептическими растворами, отмывание ее от сгустков крови. Если все эти мероприятия мало эффективны, то возникает вопрос о вскрытии полости мочевого пузыря и тампонаде ложа АПЖ марлевым тампоном. Это производят под общим обезболиванием, под прикрытием гемострансфузии. Однако это вмешательство приходиться проводить довольно редко. По нашим данным, это имело место после аденомэктомии лишь в 1,4% наблюдений, после ТУР —в 1,3%.
Тромбоэмболические осложнения являются наиболее частой причиной смерти больных после аденомэктомии [Шевцов И.П., Горячев И.А., 1986]. Самое грозное из них — это тромбоэмболия легочной артерии, проявляющаяся внезапно наступившими расстройствами дыхания и сердечной деятельности и в считанные минуты приводящая к смерти. Иногда диспноэ, падение артериального давления выражены умеренно, и больной в тяжелом состоянии остается жить, а при проведении интенсивного антикоагулянтного, ферментного и гормонального лечения может выздороветь.
Профилактика этих осложнений включает раннее вставание больных, а также назначение ацетилсалициловой кислоты по 0,5 г 2—3 раза в день, бутадиона по 0,1 г 3 раза в день в течение 1—2 нед, начиная с 2—3-го дня после операции. У больных, входящих в группу риска (хронический тромбофлебит, варикозное расширение вен нижних конечностей, перенесенный в ближайшие 1—2 года инфаркт миокарда и др.), имеются показания к лечению антикоагулянтами, в частности гепарином по 5000 ME 2 раза в сутки внутримышечно.
С 1973 г. в нашей клинике применяется тактика активной профилактики тромбоэмболии легочной артерии, заключающаяся, помимо бинтования ног эластическими бинтами, в оперативной перевязке большой подкожной вены бедра непосредственно перед аденомэктомией [Михайличенко В.В., Тиктинский О.Л., 1988]. Операция обоснована флебографическими исследования, выполненными ранее на кафедре [Райнигер О.С, 1973]. Они выявили наличие расширенных анастомозов между системой большой подкожной вены бедра и венами таза при варикозной болезни.
Проведение аденомэктомии без наложение швов на ложе АПЖ, с постоянным гидростатическим гемостазом, приводящим к вымыванию фибринолитических веществ, по данным урологических клиник кафедры, сократило число тромбоэмболии легочных артерий в 2,3 раза.
Острый пиелонефрит после аденомэктомии чаще наблюдается у больных с сопутствующими камнями в почках и мочеточниках или после травматичной аденомэктомии [Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1986]. Это осложнение имело место в 3,1% Наблюдений. Однако в их число не включены кратковременные подъемы температуры тела, которые можно объяснить уретральной лихорадкой или однократным пузырно-мочеточниково-лоханочным рефлюксом. Заболевание проявляется подъемом температуры тела, умеренной болью в поясничной области, познабливанием, слабостью, адинамией. Кожа лица гиперемирована, пальпация области почки и сотрясение поясничной области болезненны. С появлением потрясающего озноба с падением артериального давления и уменьшением диуреза надо думать о бактериотоксическом шоке.
Лечение острого пиелонефрита должно быть этиотропным, с учетом выделенной из мочи бактериальной флоры и чувствительности ее к антибиотикам, Необходимо чаще применять антибактериальные препараты широкого спектра дейтсвия. Вновь ставят вопрос о дооперационной антибактериальной терапии. Возросла роль иммунологического лечения не только при хроническом пиелонефрите, но и в активной фазе его. При остром пиелонефрите, возникшем после операции, возможен переход серозного воспаления в гнойное, при этом возникают показания к неотложной люмботомии, нефро- или пиелостомии и декапсуляции почки.
При расстройствах акта мочеиспускания, при выраженном цистите и в отдаленные сроки после операции всегда надо предполагать хирургическую причину дизурии, поллакиурии и странгурии. Незначительные субклинические расстройства мочеиспускания можно выявить при урофлоуметрии, цистометрии. Окончательный диагноз осложнения можно поставить при уретрографии, микционной цистоуретрографии.
Основные хирургические осложнения аденомэктомии (стриктуры шейки мочевого пузыря с образованием
У 2 больных со стриктурой шейки мочевого пузыря возникла необходимость в повторных оперативных вмешательствах. У части больных после операции проводят бужирование. Лечение больных с камнями мочевого пузыря, возникших после аденомэктомии (25 наблюдений), проводилось в основном путем электрогидравлической литотрипсии.
Особое место занимают больные с камнями «предпузыря» и мочевого пузыря. В основном это те, у кого операция протекала осложненно и в последующем развился щелочной цистит. Почти у всех больных в анамнезе были указания на камневыделение, почечные колики, поэтому в послеоперационном периоде и в последующем их надо вести как страдающих мочекаменной болезнью.
Все осложнения аденомэктомии сопровождаются мочевой инфекцией, циститом и пиелонефритом, поэтому пациенты нуждаются в длительной антибактериальной терапии, которая должна быть этиотропной.
Анализ опубликованных данных и собственные наблюдения свидетельствуют о профилактической роли вазорезекции или вазотомий в возникновении послеоперационных эпидидимитов. Вазолигатура при этом мало эффективна. Эпидидимиты у оперированных таким образом возникли в 2,2% наблюдений. У больных моложе 60 лет вопрос о вазорезекции решают индивидуально, в зависимости от общего состояния больного, наличия пиелонефрита и цистита, половой активности.
Нарушения копулятивной и репродуктивной функций.
После аденомэктомии эти нарушения наступают у больных с сочетанием АЛЖ с простатитом, когда при удалении АПЖ вследствие сращений выделяется собственно предстательная железа. Эндокринные влияния простатэктомии могут способствовать возникновению эректильной импотенции. Вазорезекция изменяет эффект эякуляции. Некоторых больных это волнует, поэтому в отдельных наблюдениях могут возникнуть показания к пластическому восстановлению проходимости семявыносящих протоков. Однако у больных, которым не проводилась вазорезекция, возможны нарушения также и эякуляции.
При чреспузырной аденомэктомии возникает и ретроградная эякуляция. Под контролем за содержанием в кроди ПСА при копулятивной дисфункции можно проводить курсы лечения андриолом, сексуалтониками, ЛОТ, лечебной физкультурой. Некоторые пациенты соглашаются пользоваться эректорами. Изредка возникают показания к фаллопротезированию, Многое зависит от исходной половой функции пациента, от семейно-социального фактора.
О.Л. Тиктинский, В.В. Михайличенко

Источник: http://medbe.ru/materials/andrologiya/dobrokachest...


Популярная запись

Лечение и питание при язве привратника..
Читать дальше
Можно ли при диабете кушать хлеб из спельты