Главная Осложнения от сахарного диабета

Наш выбор

Корректор осанки с датчиком

Муса матеев пластический хирург в бишкеке


Читать дальше

Погследствия мезотерапии

Свежий инжир при кандидозе кишечника


Читать дальше

Клиники по лечению печени

Межпозвоночная грыжа лечение перекисью водорода


Читать дальше

Панкреатит классификация атланта


крем против трещин на пятках 5 дней

Острый панкреатит

Острый панкреатит - асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного характера, в основе которого лежат процессы некробиоза панкреацитов и ферментной аутоагрессии с последующим развитием некроза, дегенерации железы и присоединением вторичной инфекции (Савельев, 1983).

Этиология. К развитию острого панкреатита приводит множество этиологических факторов:
- употребление алкоголя (вызывает спазм и отёк сфинктера Одди, дуоденостаз, что приводит к внутрипротоковой гипертензии; кроме того, он активирует секреторную функцию желез внешней и внутренней секреции + ацетальдегид непосредственно поражает панкреатоциты)
- желчно-каменная болезнь
- травмы живота
- инфекции (паротит, вирусный гепатит, туберкулёз, микоплазма)
- метаболические нарушения (гиперкальциемия, гипертриглицеридемия)
- лекарственные средства (азатоиприн, сульфаниламиды, тиазидные диуретики, фуросемид, эстрогены, метронидазол, тетрациклин и др.)
- аллергические состояния
- иммунные болезни (общий вариабельный иммунодефицит, селективный иммунодефицит IgA)
- заболевания соединительной ткани с васкулитом (СКВ, некротизирующий ангиит)
- пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки
- заболевания БДС.

В большинстве случаев острый панкреатит является вторичным, возникает на фоне других заболеваний органов брюшной полости.

Патогенез. Существует несколько теорий развития острого панкреатита.

- теория панкреатического рефлюкса и внутрипротоковой гипертензии. Острый панкреатит развивается из-за билиопанкреатического или дуоденопанкреатического рефлюкса. К билиопанкреатическому рефлексу приводят заболевания БДС, анатомические особенности впадения холедоха и панкреатического протока в дуоденум. К дуоденопанкреатическому рефлексу приводят дуоденостаз, недостаточность БДС.
Внутрипротоковая гипертензия приводит к нарушению микроциркуляции ПЖ, кроме того, забрасываемые желчные кислоты приводят к активации ферментов ПЖ и её разрушению.

- аллергическая теория. В пользу неё говорит то, что острый панкреатит часто развивается у лиц, страдающих крапивницей, бронхиальной астмой.

- инфекционная теория - микроорганизмы, проникнутые в железу, вызывают активацию ферментов, приводя к аутолизу ПЖ.

- нервно-рефлекторная - из-за нарушения нервной регуляции (гипертонус вагуса, который приводит к гиперсекреции ПЖ).

- сосудистая - вследствие нарушения микроциркуляции.

- метаболическая - при гормональных нарушениях, при болезни Иценко-Кушинга.

Важным патогенетическим звеном в развитии острого панкреатита является активация ферментов ПЖ. Цитокиназа активирует трипсиноген, превращая его в трипсин. Трипсин в свою очередь активирует лизосомальные ферменты (эластазу, коллагеназу, химотрипсин) и калликреин-кининовую систему.

Отёчная головка ПЖ может сдавливать холедох, приводя к желтухе.

Развивается синдром энтеральной недостаточности (недостаточность всех функций кишечника) и ССВО.

Морфологически различают следующие стадии в развитии острого панкреатита: отёк, геморрагический или жировой некроз и секвестрация ПЖ.

Классификация (Атланта, 1992) - выделяют две формы острого панкреатита и десять осложнений:
1). Отёчный (интерстициальный) панкреатит.
2). Стерильный панкреонекроз:
             - по характеру поражения - жировой, геморрагический, смешанный
             - по масштабу поражения - мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальный, тотальный.

Осложнения острого панкретатита:
1). Парапанкреатический инфильтрат.
2). Инфицированный панкреатит.
3). Панкреатогенный абсцесс.
4). Псевдокиста.
5). Панкреатогенный ферментативный асцит-перитонит.
6). Инфицированный (гнойный) перитонит.
7). Септическая флегмона забрюшинной клетчатки.
8). Механическая желтуха.
9). Аррозивные кровотечения.
10). Внутренние и наружные дигестивные свищи.

Классификация Шалимова, 1990.

I. По фазам морфологических изменений:
1). Отёчный панкреатит:
- серозный
- серозно-геморрагический
2). Панкреонекроз (некротический панкреатит):
- геморрагический некроз
- жировой некроз
- смешанный некроз (с преобладанием того или иного вида некроза).
3). Гнойный панкреатит:
- первично гнойный
- вторично гнойный
- обострение хронического гнойного панкреатита.

II. По степени тяжести (обусловлена гемодинамическими нарушениями и общим состоянием) - лёгкая, средней тяжести, тяжёлая и крайне тяжёлая (молниеносная).

III. По клиническому течению - регрессирующий, прогрессирующий, рецидивирующий.

IV. По распространённости - локальный, субтотальный, тотальный.

V. По периодам заболевания:
1). Гемодинамических нарушений - 1-3 суток.
2). Функциональной недостаточности паренхиматозных органов - 5-7 суток.
3). Постнекротических осложнений - 3-4 недели.

VI. По наличию осложнений:
1). Местные осложнения (со стороны самой железы):
- парапанкреатит
- абсцесс ПЖ
- забрюшинная флегмона
- межкишечные абсцессы.
2). Внутрибрюшинные осложнения. Перитонит по характеру экссудата может быть серозным, фибринозным, геморрагическим и гнойным. В экссудате определяются ферменты ПЖ.
3). Внебрюшинные осложнения:
- со стороны легочной системы
- шок и сердечно-сосудистая недостаточность
- острые поражения почек (анурия, кальциевый некроз)
- острые поражения печени
- интоксикационные психозы
- механическая желтуха
- тромбозы сосудов
- острые язвы
- желудочно-кишечные кровотечения
- ферментативный перикардит и перитонит.
Осложнения также делят на ранние и поздние.

Клиническая картина.

В начальной стадии характерно наличие триады Мондора - боль, рвота, метеоризм.

1). Боль.
Локализация боли - эпигастриум, левое подреберье, левый рёберно-позвоночный угол (симптом Мейо-Робсона). Локализация зависит от зоны поражения ПЖ.
Иррадиация болей - в место прикрепления левой кивательной мышцы (симптом Кала), в левое плечо (симптом Березнеговского), в область сердца.
Боль часто носит опоясывающий характер (симптом Блисса).
Интенсивность боли - от ноющей до болевого шока.

2). Многократная рвота, не приносящая облегчения.

3). Изменение окраски кожных покровов.
Может быть желтушность склер и кожи (что обусловлено сдавлением холедоха).
Может быть локальный или генерализованный цианоз (обусловлен распространением процесса на диафрагму, плевру и нарушением экскурсии лёгких).
Симптом Мондора - фиолетовые пятная на лице и туловище.
Симптом Холстедта - цианоз отдельных участков кожи живота.
Симптом Грюнвальда - экхимозы вокруг пупка.
Симптом Грея-Тернера - цианоз боковых стенок живота.
Симптом Лагерлофа - цианоз лица и конечностей.
Симптом Девиса - бурая окраска кожи в области нижних рёбер справа.

4). Повышение температуры. Температура сначала субфебрильная, при развитии гнойных осложнений становится гектической.

5). Нарушение гемодинамики. АД кратковременно повышается, а затем снижается и наблюдается стойкая гипотония.

6). Явления пареза кишечника и кишечной непроходимости.
Парез сначала локальный, а затем распространяется на другие отделы (симптом Бонде).
Метеоризм отмечается в эпигастрии из-за пареза желудка и поперечно-ободочной кишки.

Симптом Керте - поперечная болезненность и резистентность мышц брюшной стенки в проекции ПЖ.
Симптом Махова - кожная гиперестезия пупка.
Симптом Кача - кожная гиперестезия по паравертебральной линии слева на уровне Д7-Д9.
Симптом Раздольского - боль при перкуссии ПЖ.
Симптом Чухриенко - боль в верхней половине живота при толчкообразных движениях кистью, расположенной левее и ниже пупка.
Симптом Воскресенского - отсутствие пульсации аорты в эпигастрии.
Симптом Нидлера - пальпация аорты воспринимается ладонью исследующего в левом подреберье.

Диагностика.
ОАК.
БАК.
УЗИ.
Обзорная рентгенограмма брюшной полости.
Рентгеноконтрастное исследование желудка и 12-перстной кишки.
Релаксационная дуоденография.
Селективная целиакография.
КТ и МРТ.
Лапароскопия.

Лечение. Ведущим является консервативное лечение. 5-10% больных нуждаются в хирургическом лечении.

Основные направления консервативного лечение:

1). Борьба с болью - ненаркотические и наркотические анальгетики, спазмолитики.

2). Угнетение секреции ПЖ:
- локальная гипотермия (на брюшную стенку и желудочная)
- голод на 3-7 дней
- м-холинолитики (атропин, скополамин, метацин)
- Н2-блокаторы
- соматостатин, сандостатин, глюкагон, кальцитонин
- цитостатики
- липофундин.

3). Антиферментная терапия - ингибиторы протеаз (гордокс, контрикал, овомин).

4). Коррекция гемостаза - вливание растворов.

5). Дезинтоксикационная терапия - форсированный диурез, экстракорпоральные методы детоксикации.

6). Антибактериальная и противовоспалительная терапия.

7). Десенсибилизирующая терапия.

8). Иммунотерапия.

9). Физиолечение.

Хирургическое лечение.

Показания к хирургическому лечению в ранние сроки:
1). Нарастание признаков перитонита и прогрессирующей полиорганной недостаточности в течение 1-3 сут, что свидетельсвтует об обширном панкреонекрозе.
2). Билиарный панкреатит.
3). Наличие обширных деструкций в ПЖ.

Показания к хирургическому лечению в поздние сроки:
1). Развитие гнойно-септических осложнений.
2). Аррозивные кровотечения.

Панкреатогенный ферментативный перитонит - показано лапароскопическое дренирование брюшной полости с последующим перитонеальным диализом и инфузией ЛС.
Иногда также накладывают холецистостому с целью декомпрессии желчных путей.

Абдоминизация ПЖ - проводится с целью изолирования забрюшинного пространства от прогрессирующего патологического процесса. Рассекается брюшина по верхнему и нижнему краю ПЖ. Путём дигитоклазии отделяют ПД вместе с селезёночными сосудами от клетчатки. Операция заканчивается постановкой дренажей.

Дренирование сальниковой сумки по Шалимову, Бакулеву, Мартынову.

Резекция ПЖ или панкреатэктомия - при некрозе ПЖ.

Тотальная дуоденопанкреатэктомия - при некрозе 12-перстной кишки.

Источник: http://bgmustudents.narod.ru/Lectures/Surgery/15ac...


Популярная запись

мануальная терапия желудок стерлитамак
Уровень гемоглобина и кислотность желудочного сока..
Читать дальше
Мезотерапия николаев отзывы кто делал